| Lo Studio Osservazionale
del Mese – A cura del Dr. Giampiero Mazzaglia
Aprile 2009
Impact
of a better adherence to antihypertensive agents on
cerebrovascular disease for primary prevention
Kettani FZ, Dragomir A, Côté R, Roy L, Bérard
A, Blais L, Lalonde L, Moreau P, Perreault S.
Stroke. 2009; 40: 213-20.
Le malattie cerebrovascolari (CV) rappresentano una delle
principali cause di morbilità e mortalità nei
paesi occidentali, con costi a carico del SSN particolarmente
elevati sia nella terapia acuta, che nella fase di trattamento
della disabilità post-ictus. In questo contesto, la
prevenzione primaria rappresenta un elemento di particolare
importanza, visto che circa il 70% delle malattie CV è
rappresentato da un evento che si verifica per la prima volta.
In tale prospettiva l’ipertensione arteriosa è
sicuramente il fattore di rischio modificabile di maggiore
importanza. E’ stato infatti dimostrato nei trial clinici
(RCT) di prevenzione primaria che un adeguato trattamento
con farmaci antipertensivi è associato ad una riduzione
del 30-40% nel rischio di eventi CV. Tale assunto non può
essere però direttamente traslato nella pratica clinica
dove è stato stimato che circa la metà dei pazienti
ipertesi non mantiene un adeguata compliance (aderenza). Diverse
evidenze scientifiche hanno dimostrato una relazione positiva
tra aderenza al trattamento antipertensivo e riduzione sia
della pressione arteriosa che dei costi della malattia. Tuttavia,
mancano studi di efficacia condotti nel “mondo reale”,
ovvero su campioni di popolazione non selezionati, che siano
in grado di confermare l’efficacia emersa dai RCT.
Per il presente studio, pubblicato di recente su Stroke, sono
state utilizzate le informazioni provenienti dal RAMQ e dal
Med-Echo. Il RAMQ è un ampio sistema assicurativo di
cure sanitarie nel Quebec e contiene sia informazioni demografiche,
che tutte le informazioni relative ai processi di cura dei
pazienti, inclusa la storia clinica, le prescrizioni farmaceutiche,
le prestazioni diagnostico-strumentali. Il Med-Echo database
raccoglie tutte le informazioni relative all’ospedalizzazione,
compresi i giorni di degenza e le diagnosi di dimissione primaria
e secondaria. I due database sono legati da un codice di identificazione
univoco ed in pratica coprono tutta la popolazione residente
del Quebec.
Per tale analisi è stata identificata una coorte di
83.267 pazienti di età compresa tra 45 e 85 anni con
una prescrizione di farmaci antipertensivi nel periodo compreso
tra il 1999 ed il 2004 (data indice). I pazienti sono stati
considerati in trattamento incidente in assenza di qualunque
prescrizione con antipertensivi nei due anni precedenti alla
data indice. Sono stati esclusi tutti i soggetti affetti da
malattie CV, malattia coronarica, scompenso cardiaco ed aritmia.
Inoltre, sono stati esclusi tutti i soggetti in trattamento
con antiaggreganti piastrinici nei due anni precedenti alla
data indice. I soggetti sono stati seguiti fino all’insorgenza
dell’evento o fino alla fine del periodo di studio (30
Giugno 2005). In presenza di un interruzione del trattamento
superiore ad 1,5 anni e di morte del paziente si è
provveduto al censoring. Tutti i casi (ICD-9: 431-4, 436-437)
identificati nel corso del follow-up ed i rispettivi controlli
(15) sono stati appaiati per età (± 1 anno)
e durata di follow-up. L’aderenza al trattamento antipertensivo
è stata valutata attraverso il medication possession
ratio (MPR), ovvero il numero totale di giorni di trattamento
diviso il tempo di follow-up. Il follow-up è stato
stimato calcolando il tempo che intercorre tra la data indice
e l’insorgenza dell’evento (per i casi), oppure
la data di appaiamento (per i controlli). Un trattamento è
stato considerato non-aderente con un MPR <80%. L’associazione
tra aderenza al trattamento con antipertensivi e l’insorgenza
di eventi CV è stata valutata attraverso modelli di
regressione logistica aggiustati per i fattori potenziali
di confondimento tempo-dipendenti.
I risultati sono stati i seguenti:
• All’ingresso
nella coorte, l’età media dei pazienti è
risultata pari a 65 anni. Il 37,3% dei pazienti era di sesso
maschile, l’8,6% con diabete, il 19,5% con dislipidemia.
Come primo trattamento, i diuretici e gli ACE-inibitori sono
risultati i farmaci più prescritti. Nel corso del follow-up
il 4,3% dei pazienti equivalente ad 1,3 casi per 100 anni-persona
hanno sviluppato un evento.
• L’analisi multivariata ha confermato che un
alta aderenza al trattamento con antipertensivi (MPR >80%)
ha ridotto significativamente il rischio di eventi CV del
22% (RR: 0,78; IC 95%: 0,70-0,87) rispetto ad una bassa aderenza,
già nel corso del primo anno di trattamento.
• Nei soggetti con età > 65 anni un elevata
aderenza ha ridotto significativamente il rischio di eventi
CV (RR, 0,77; IC 95%: 0,68-0,89), mentre tale riduzione non
ha prodotto significatività statistica nei pazienti
più giovani (RR: 0,81; IC95%: 0,65- 1,00).
• Risultati simili all’analisi principale sono
stati osservati sia nei pazienti diabetici, sia nei pazienti
affetti da dislipidemia.
I risultati del presente studio,
condotto nel cosiddetto “mondo reale”, confermano
i risultati che emergono dai RCT, ovvero la riduzione del
rischio di eventi CV associata ad un trattamento con antipertensivi
in prevenzione primaria. Tale riduzione è emersa dopo
un solo anno di terapia farmacologica in tutti i sottogruppi
considerati. Il disegno osservazionale dello studio pone tuttavia
questione metodologiche di rilievo che emergono particolarmente
negli studi di valutazione dell’effectiveness. Per mitigare
uno dei principali problemi, ovvero l’effetto del confounding
by indication, sono stati selezionati soltanto soggetti in
trattamento con antipertensivi. In secondo luogo, è
probabile la tendenza ad un trattamento più aderente
in pazienti ad alto rischio, sebbene tale effetto dovrebbe
essere mitigato da un aggiustamento per variabili tempo-dipendenti
come il diabete, la dislipidemia ed altre patologie cardiovascolari
che si sono verificate nel corso del follow-up. Infine, nelle
banche dati non erano presenti informazioni riguardanti la
gravità dell’ipertensione, i valori di glicemia
e colesterolo e lo stile di vita (abitudine al fumo, obesità,
attività fisica) che è ben noto possono influenzare
il rischio di insorgenza di eventi CV.
Ciononostante, tutte le analisi di sensibilità confermano
la robustezza dei risultati e sottolineano l’importanza
dell’aderenza al trattamento come fattore chiave nel
determinare il successo della terapia antipertensiva anche
in prevenzione primaria. Emerge chiara la necessità
di implementare strategie di intervento educazionali rivolte
sia agli operatori sanitari che ai pazienti al fine di massimizzare
i benefici associati a tale strategia terapeutica.
Giampiero Mazzaglia
Società Italiana di Medicina Generale
Agenzia Regionale di Sanità della Toscana
Firenze
mazzaglia.giampiero@simg.it
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