SOCIETA' ITALIANA DI FARMACOLOGIA
LO STUDIO OSSERVAZIONALE DEL MESE
Persistent use of evidence-based pharmacotherapy
in heart failure is associated with improved outcomes
Gislason GH, Rasmussen JN, Abildstrom
SZ, Schramm TK, Hansen ML, Buch P, Sørensen R, Folke F, Gadsbøll
N, Rasmussen S, Køber L, Madsen M, Torp-Pedersen C.
Circulation. 2007; 116: 737-44.
Lo Studio Osservazionale
del Mese – A cura del Dr. Giampiero Mazzaglia
Dicembre 2008
Persistent
use of evidence-based pharmacotherapy in heart failure is
associated with improved outcomes
Gislason GH, Rasmussen JN, Abildstrom SZ, Schramm
TK, Hansen ML, Buch P, Sørensen R, Folke F, Gadsbøll
N, Rasmussen S, Køber L, Madsen M, Torp-Pedersen C.
Circulation. 2007; 116: 737-44.
Lo scompenso cardiaco congestizio (CHF) è associato
ad alti livelli di mortalità, disabilità, nonché
ad una sostanziale riduzione della qualità della vita
del paziente; questa problematica risulta sempre molto attuale,
nonostante il miglioramento nelle strategie farmacologiche
implementate nel corso degli ultimi 10-15 anni. Gli inibitori
del sistema renina-angiotensina (ACE-inibitori e sartani),
insieme ai ß-bloccanti ed allo spironolattone, rappresentano
il trattamento di prima scelta dello scompenso cardiaco con
ridotta frazione di eiezione ventricolare sinistra. Tuttavia,
anche se i benefici associati ai trattamenti farmacologici
sono evidenti, diverse evidenze scientifiche riportano un
sostanziale sottoutilizzo. Lo stesso Osservatorio Nazionale
sul consumo dei Farmaci (OsMed) indica un aderenza al trattamento
con i farmaci per ipertensione e scompenso pari al 42,5% sul
totale dei pazienti scompensati e trattati. Non è ben
chiaro se le ragioni di questa scarsa aderenza siano imputabili
alla mancata prescrizione, ad un utilizzo di dosi sub-ottimali,
oppure ad una precoce interruzione del trattamento. Inoltre,
è importante chiarire se la persistenza al trattamento
sia effettivamente associata ad un miglioramento nella prognosi
di tali pazienti.
Il presente studio di coorte, pubblicato su Circulation, è
stato realizzato al fine di rispondere ai quesiti sopra menzionati
utilizzando una popolazione di 107.092 pazienti di età
>30 anni dimessi dai presidi ospedalieri con una diagnosi
di CHF (ICD-10: I11.0, I50, I42, J81), selezionati nel periodo
compreso tra il 1995 ed il 2004 dal Registro Nazionale Danese
di Patologia. Per tali pazienti sono state identificate le
prescrizioni di inibitori del sistema renina-angiotensina,
ß-bloccanti e spironolattone nei 90 giorni successivi
alla dimissione, e di statine entro 180 giorni dalla dimissione.
Per quantificare la gravità dello scompenso, i pazienti
sono stati distinti in 4 gruppi in base al dosaggio medio
di diuretici dell’ansa. La mancata persistenza al trattamento
è stata stimata come interruzione = 90giorni tra i
pazienti sopravvissuti per almeno 90 giorni dopo l’interruzione
del trattamento. L’andamento della persistenza al trattamento
e la mortalità sono stati valutati con modelli di regressione
logistica aggiustati per età, sesso, anno di calendario,
gravità dello scompenso cardiaco, farmaci concomitanti
e comorbidità.
I risultati sono stati i seguenti:
- I soggetti che iniziavano un trattamento con inibitori del
sistema renina-angiotensina, ß-bloccanti, spironolattone
e statine sono risultati rispettivamente il 43%, 27%, 19%
e 19% sul totale dei pazienti con CHF. Quelli che non avevano
ricevuto alcun trattamento entro 90 giorni dalla dimissione
ospedaliera avevano una possibilità ridotta di iniziare
la terapia nel periodo successivo;
- La posologia è risultata sub-ottimale rispetto ai
dosaggi raccomandati in circa il 50% dei casi trattati e non
si è osservato un significativo aumento durante il
follow-up;
- L’interruzione dei trattamenti è risultata
piuttosto frequente, sebbene nella maggior parte dei casi
si è verificata una ripresa della stessa terapia, con
un miglioramento del dato di persistenza per ß-bloccanti
e spironolattone. Infatti, dopo cinque anni di follow-up il
79% dei pazienti assumevano inibitori del sistema renina-angiotensina,
il 65% ß-bloccanti, il 56% spironolattone e l’83%
statine. L’uso di più farmaci concomitanti ed
un’aumentata gravità dello scompenso sono risultate
le variabili maggiormente associate alla persistenza al trattamento
con i diversi farmaci.
- Ad eccezione dello spironolattone, la mancata persistenza
è risultata associata ad un aumento del rischio di
mortalità (inibitori del sistema renina-angiotensina:
HR 1.37 [IC 95%: 1.31-1.42], ß-bloccanti: HR 1.25 [IC
95%: 1.19-1.32], statine 1.88 [IC 95%: 1.67-2.12]).
I risultati del presente studio
evidenziano nuove ed importanti evidenze relativamente al
trattamento dei pazienti con CHF. Primo, la dose ed il trattamento
alla dimissione sembra influenzare il comportamento futuro
dei medici prescrittori. Ad eccezione del carvedilolo, si
è verificato un limitato aumento dei dosaggi anche
quando questi risultavano sub-ottimali alla dimissione. Questa
evidenza è risultata peraltro compatibile con altri
studi condotti in diversi paesi. Il trattamento con ß-bloccanti
ha raggiunto nell’ultimo anno di osservazione (2004)
l’80% dei pazienti eleggibili, confermandosi come farmaco
di prima scelta nel trattamento del paziente con CHF. Come
già accennato nei risultati, l’interruzione della
terapia si è verificata in un ampia proporzione di
pazienti, sebbene entro un anno dall’interruzione circa
il 50% dei pazienti risultava nuovamente in trattamento. Tale
evidenza dimostra che la persistenza è un fattore estremamente
dinamico che necessita una valutazione anche successiva alla
prima interruzione, in particolare quando si vuole stimare
il suo effetto sull’insorgenza di esiti maggiori come
mortalità e morbilità cardiovascolare.
Gli autori sottolineano alcuni limiti. In primo luogo la diagnosi
di scompenso cardiaco non è stata confermata dalla
consultazione delle cartelle cliniche dei pazienti. Inoltre
essendo la fonte dati un archivio amministrativo non erano
presenti informazioni cliniche relative a specifiche controindicazioni
al trattamento dello scompenso, né è stato possibile
identificare l’insorgenza di eventuali reazioni avverse
o allergie eventualmente responsabili di interruzione al trattamento.
In conclusione, gli operatori sanitari hanno un ruolo determinante
nel fornire trattamenti ottimali per allungare l’aspettativa
di vita nei pazienti con CHF. Da questo studio si evince che
anche pazienti complicati sono in grado di aderire a trattamenti
farmacologici che siano in grado di aumentare la sopravvivenza.
Il metodo da utilizzare per raggiungere un aderenza ottimale
dipende probabilmente non solo dai medici ma anche dagli stessi
pazienti e dai loro caregiver.
Giampiero Mazzaglia
Società Italiana di Medicina Generale
Agenzia Regionale di Sanità della Toscana
Firenze
mazzaglia.giampiero@simg.it
| Webmaster: Federico Casale (webmaster@sifweb.org) | Ultimo aggiornamento: Dicembre 2008 |