| Lo Studio Osservazionale
del Mese – A cura del Dr. Giampiero Mazzaglia
Luglio 2009
Variation
in antibiotic prescribing and its impact on recovery in patients
with acute cough in primary care: prospective study in 13
countries
Butler CC et al., BMJ. 2009 Jun 23;338:b2242. doi: 10.1136/bmj.b2242.
La resistenza agli antibiotici è un problema sempre
attuale, sia in termini di efficacia clinica, sia in termini
di sanità pubblica. In questo senso i dati epidemiologici
più recenti indicano che circa il 10% dei ceppi di
S. pneumoniae risultano resistenti alle penicilline. Contestualmente,
è ampiamente nota l’estrema variabilità
prescrittiva degli antibiotici, sebbene non sia ancora chiaro
se tale variabilità sia associata a differenze relative
alla gravità dei sintomi dell’infezione o a particolari
condizioni di severità clinica globale associate al
paziente. La percentuale di antibiotici prescritti per le
patologie delle basse vie respiratorie varia dal 27% in Olanda
(per tosse e bronchite) fino al 75% nel Regno Unito. In genere,
la letteratura scientifica indica che la maggior parte delle
prescrizioni di antibiotici non aiuta questi pazienti ad una
più rapida remissione dei sintomi. Tuttavia, per certe
condizioni cliniche, in particolare nei soggetti clinicamente
più critici, non esistono ancora dati certi per definire
come inappropriato un uso di antibiotici. Di conseguenza,
la variabilità riscontrata in ambito Europeo potrebbe
essere associata ad una diversa forma di gravità clinica
dei pazienti affetti da infezioni delle basse vie . Per questa
ragione gli autori del presente articolo, pubblicato di recente
sul BMJ, hanno esaminato le variazioni nel profilo prescrittivo
di antibiotici in Europa con l’indicazione di tosse
acuta dovuta a bronchite. Gli stessi autori hanno valutato
l’impatto della severità clinica e dell’uso
di antibiotici sui possibili ricoveri ospedalieri.
Il Network
GRACE raccoglie 14 centri di ricerca delle cure
primarie di 13 paesi Europei, inclusa l’Italia. Tali
network hanno accesso ad un minimo di 20000 pazienti e di
questi registrano tutte le informazioni cliniche necessarie
agli obiettivi del progetto. Per gli obiettivi del presente
studio, sono stati selezionati tutti i pazienti di età
maggiore di 18 anni che si presentavano in ambulatorio con
sintomi di tosse e/o con una sintomatologia riconducibile
ad un infezione delle basse vie respiratorie di durata non
superiore a 28 giorni dall’insorgenza dei primi sintomi.
Questi pazienti sono stati reclutati dai rispettivi Medici
di Medicina Generale (MMG) tra Ottobre e Novembre e dalla
fine di Gennaio a Marzo. Per ogni paziente reclutato, sono
state raccolte le seguenti informazioni: sintomatologia specifica
(es. tosse, catarro, dispnea, febbre, dolore toracico, dolore
muscolare, cefalea, disturbi del sonno, astenia, interferenza
con le normali attività quotidiane, confusione, diarrea),
comorbidità ed uso di antibiotici. Ogni sintomo specifico
è stato classificato dal MMG in base alla gravità
con uno score da 1 (meno grave) a 4 (più grave). Ai
pazienti è stato fornito un diario clinico nel quale
veniva richiesto di definire la severità dei sintomi
utilizzando lo stesso criterio di valutazione dei MMG, sebbene
in questo caso lo score è stato calcolato in un range
da 0 a 100. La variabilità prescrittiva è stata
controllata in relazione al grado di severità clinica
dell’infezione ed in base al diverso livello di comorbidità.
L’impatto del fumo e della durata dell’infezione
è stato analizzato in un sottogruppo di pazienti con
dati completi. L’effetto della variabilità sull’uso
di antibiotici, in relazione ai ricoveri ospedalieri, è
stato controllato per severità clinica, comorbidità,
durata della terapia e fumo.
Sono stati reclutati 3402 pazienti di età media di
45 anni, di cui il 37% di sesso maschile, il 15% l’8%
ed il 4% con pregresse malattie respiratorie, malattie cardiovascolari
e diabete mellito, rispettivamente. I sintomi maggiormente
presenti sono risultati (oltre alla tosse presente nel 99,7%
dei casi), astenia (80%), catarro (77%), interferenza con
le normali attività quotidiane (69%). Gli antibiotici
sono stati prescritti nel 53% dei casi con una media di circa
7 giorni di trattamento. I MMG provenienti da Slovacchia (OR:
11.2), Italia (OR: 6.81), Ungheria (OR: 5.69), Polonia (OR:
4.14) ed Irlanda del Nord (OR: 2.44) hanno registrato una
maggiore probabilità di utilizzo rispetto alla media
Europea.
L’amoxicillina ha rappresentato il 29% delle prescrizioni
complessive, variando dal 3% in Norvegia all’83% nel
Regno Unito. I macrolidi/lincosamidi sono stati prescritti
nel 26% dei casi (dal 4% in Olanda al 50% in Slovacchia).
Le cefalosporine sono state prescritte nel 7% dei casi, mentre
i fluorochinoloni nel 5% dei casi, con la maggiore prescrizione
rilevata in Italia, Spagna ed Ungheria (18%, 16%, and 13%,
rispettivamente). Questa variabilità prescrittiva non
è cambiata significativamente dopo il controllo per
il grado di severità clinica. Inoltre, si rileva che
la durata dell’infezione ha aumentato del 2%/giorno
la probabilità di ricevere una prescrizione di antibiotici.
Complessivamente è stato ricoverato l’1,1% dei
pazienti, sebbene si osserva una variabilità nella
proporzione di ricoveri da 0 al 4,3%. Tale variabilità
non è cambiata significativamente dopo un aggiustamento
per severità clinica e/o per uso di antibiotici.
In conclusione, i risultati del presente studio indicano che
la variabilità prescrittiva nell’uso di antibiotici
nei soggetti con sintomatologia riconducibile ad un infezione
delle basse vie respiratorie, non è spiegabile né
dalla severità clinica del paziente al momento dell’accesso
in ambulatorio, né da un diverso grado di comorbidità
generale, né da altre variabili come età e fumo
di sigaretta. Riguardo ai ricoveri ospedalieri lo studio indica
che: (1) i criteri che spingono i MMG a ricoverare i pazienti
affetti da infezione respiratoria sono differenti nei vari
paesi e non sono imputabili al diverso grado di severità
clinica all’atto del ricovero; (2) l’uso di antibiotici
non appare clinicamente rilevante nel ridurre il grado di
severità clinica dei sintomi respiratori.
Alla luce di tali risultati appare necessario attivare delle
strategie di promozione atte ad identificare dei percorsi
terapeutici standardizzati su base Europea nel management
dei sintomi associati alle infezione delle basse vie respiratorie.
L’obiettivo è quello di indurre i medici prescrittori
ad un uso più conservativo della terapia antibiotica.
Giampiero Mazzaglia
Società Italiana di Medicina Generale
Agenzia Regionale di Sanità della Toscana
Firenze
mazzaglia.giampiero@simg.it |
