| Un
commento del Prof. Paolo Nencini (Ordinario di
Farmacologia, Università di Roma La Sapienza ) a seguito
della pubblicazione di due brevi editoriali di Lancet:
"Should
heroin be prescribed to heroin misursers? NO"
(McKerageney N.) e "Should
heroin be prescribed to heroin misursers? YES"
(Rehm & Fisher), apparsi sul BMJ del 30 gennaio 2008 (336:
71-72).
A quasi mezzo secolo dagli studi pionieristici di Dole e Nyswander,
la somministrazione orale di metadone in dose singola giornaliera
resta il cardine del trattamento farmacologico del soggetto dipendente
da eroina da strada. Pur se strenuamente osteggiata da quegli
operatori del settore che vedono nell’astinenza l’unico
ed insostituibile obbiettivo della presa in carico di questo paziente,
una ormai sterminata letteratura dimostra i benefici della terapia
metadonica a mantenimento con alte dosi (maggiori di 60 mg/die)
relativamente ad un ampio ventaglio di obbiettivi, primo fra tutti
l’attesa di vita. Si ritiene infatti che in assenza del
metadone, la mortalità tra gli eroinomani aumenterebbe
di tre volte, almeno negli Stati Uniti. Eppure, un certo numero
di tali pazienti non trae beneficio dal trattamento farmacologico,
nel senso che abbandona la terapia metadonica oppure continua
ad assumere eroina malgrado riceva un alto dosaggio dell’oppiaceo
di sostituzione. Non è chiaro perché ciò
avvenga e se cioè la mancata efficacia del trattamento
sia il risultato della caoticità comportamentale che sovente
affligge questi pazienti, oppure debba essere imputata a differenze
endofenotipiche, oggi attivamente valutate anche nel paziente
eroinomane. Comunque sia, nel paziente eroinomane non rispondente
al metadone non appare di particolare beneficio nemmeno l’altro
farmaco oggi impiegato nella terapia sostitutiva, la buprenorfina.
Alla luce di questi fatti, circa 15 anni fa, Uchtenhagen e collaboratori
hanno condotto in Svizzera uno studio comparativo di efficacia
dell’eroina somministrata in ambiente sanitario rispetto
al metadone e alla morfina, considerando come end points, non
solo l’interruzione dell’assunzione di eroina da strada,
ma una serie di parametri di benessere sanitario e di buon funzionamento
psico-sociale. I risultati di questo studio hanno portato le autorità
svizzere, anche con il conforto di un referendum popolare, ad
introdurre l’eroina come trattamento di seconda linea nei
pazienti non rispondenti al metadone. A seguire sono arrivati
gli studi olandesi e tedeschi che hanno sostanzialmente confermato
l’efficacia dell’eroina nel controllare il comportamento
tossicomanico in soggetti che avevano ripetutamente fallito con
il trattamento metadonico. Infine, un più recente studio
suggerisce che l’eroina si mantiene efficace anche somministrata
oralmente, cosa che, se confermata da ulteriori studi, permetterebbe
di evitare gli inconvenienti e i pericoli della somministrazione
endovenosa.
Insomma, la somministrazione controllata dell’eroina appare
restituire un’accettabile funzionalità psico-sociale
ad una tipologia di paziente particolarmente recalcitrante. Anche
se poco o nulla sappiamo circa l’endofenotipo “eroinomane
resistente al metadone”, il dato empirico dovrebbe essere
sufficiente a fare accettare l’eroina come farmaco di secondo
scelta in questa patologia. Del resto è ciò che
regolarmente accade in altri campi della medicina. Ma l’eroina
non è un farmaco qualsiasi: nomen omen, come dicevano i
latini e forse non è un caso che in Gran Bretagna l’eroina
è regolarmente impiegata come analgesico, ma con il nome
di diamorphine. Ci si può facilmente rendere conto di quanto
la somministrazione controllata di eroina sia solo in parte un
semplice problema clinico, leggendo le due, contrapposte, opinioni
sulla questione pubblicate dal BMJ sotto il titolo “Should
heroin be prescribed to heroin misusers?” (Rehm J, Fischer
B) Should heroin be prescribed to heroin misusers? Yes. BMJ. 2008
Jan 12;336(7635):70). La risposta affermativa è sostenuta
da due ricercatori canadesi attraverso gli argomenti precedentemente
esposti e il fatto stesso che se ne debba discutere meraviglia
molto gli autori: “The above summary makes the recent use
of heroin assisted maintenance treatment look like a straightforward
scientific success story, and not like a topic for debate in the
BMJ”: altamente condivisibile, a mio parere. La risposta
negativa, sostenuta da un altrettanto autorevole esperto, ci riporta
invece al problema di quali debbano essere gli obbiettivi da conseguire
nel trattamento dell’eroinomane da strada: “Prescribing
heroin to heroin addicts, however, makes sense only if your primary
concern is to treat not their drug dependency but the consequences
of their drug use.” Al contrario, con “the right services
in place it is possible to do more than simply stabilise addicts’
continued drug use through the prescribing route.” Il problema
consiste nel fatto che il lavoro di questi right services ha come
risultato non più di un 30% di soggetti astinenti a due
anni di distanza dall’inizio del trattamento. E gli altri?
Di nuovo, non sarebbe meglio che anche i recalcitranti abbiano
una ulteriore possibilità di stabilizzare i loro comportamenti
in attesa di un possibile processo di maturazione che allontani
il soggetto dall’eroina?
Per noi italiani, tutto ciò è comunque pura accademia:
chi scrive ha presentato, assieme ad alcuni operatori del settore,
una proposta di studio pilota di somministrazione controllata
di eroina in soggetti non rispondenti al metadone. Ciò
avveniva quasi dieci anni fa e, malgrado le numerose sollecitazioni,
mai ci è giunta risposta dalle competenti autorità.
Nomen omen, appunto.
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