SOCIETA' ITALIANA DI FARMACOLOGIA
LO STUDIO OSSERVAZIONALE DEL MESE
Antidepressant use, depression, and survival
in patients with heart failure
O'Connor CM, Jiang W, Kuchibhatla M, Mehta RH, Clary GL, Cuffe MS,
Christopher EJ, Alexander JD, Califf RM, Krishnan RR
Arch Intern Med. 2008 10; 168: 2232-7
Lo Studio Osservazionale del
Mese – A cura del Dr. Giampiero Mazzaglia
Novembre 2008
Antidepressant
use, depression, and survival in patients with heart failure
O'Connor CM, Jiang W, Kuchibhatla M, Mehta RH, Clary GL, Cuffe
MS,
Christopher EJ, Alexander JD, Califf RM, Krishnan RR
Arch Intern Med. 2008 10; 168: 2232-7
Esistono delle chiare evidenze in letteratura che attribuiscono
alla depressione, in pazienti affetti da cardiopatia ischemica
e scompenso cardiaco, un importante ruolo come fattore di
rischio indipendente associato ad una prognosi infausta. Pertanto,
l’utilizzo di antidepressivi in tali soggetti, in particolar
modo gli Inibitori del Reuptake della Serotonina (SSRIs) è
divenuto ormai piuttosto frequente. Infatti, gli antidepressivi
triciclici (TCAs) sembrano ormai utilizzati come farmaci di
seconda scelta a seguito dei risultati del Cardiac Arrhytmia
Suppression Trial, che ha riportato in pazienti trattati con
TCAs un aumentato rischio di mortalità. Recentemente,
anche la sicurezza degli SSRIs è stata messa in discussione
dopo la pubblicazione di diversi studi osservazionali che
hanno riportato un'associazione tra SSRIs e morbilità
e mortalità cardiovascolare. Gli studi clinici randomizzati
che hanno esaminato l’effetto degli antidepressivi sulla
prognosi cardiaca hanno coinvolto un numero insufficiente
di pazienti, precludendo di fatto qualunque conclusione definitiva
su efficacia e sicurezza di tali farmaci in pazienti affetti
da malattie cardiovascolari. Inoltre, non esistono dati di
letteratura che hanno valutato l’effetto del trattamento
con antidepressivi sulla mortalità cardiovascolare
in relazione al grado di severità clinica della depressione.
Il presente studio di coorte prospettico, pubblicato su Archives
of Internal Medicine, è stato realizzato al fine di
valutare l’associazione tra mortalità ed uso
di antidepressivi e/o depressione.
A tal fine sono stati selezionati nel periodo Marzo 1997 e
Giugno 2003 tutti i pazienti di età >= 18 anni dimessi
dall’ospedale con diagnosi di scompenso cardiaco con
frazione di eiezione =<35%. I pazienti sono stati quindi
seguiti annualmente per valutarne la mortalità. Durante
l’ospedalizzazione a tali pazienti è stato somministrato
il Beck Depression Inventory (BDI), un test per la determinazione
della depressione. Studi diagnostici hanno dimostrato la validità
di tale test nell’identificare un soggetto depresso,
in particolare per coloro i quali mostravano al test uno score
>= 10. L’uso di antidepressivi è stato ricavato
dai dati farmaceutici ospedalieri. Alla luce di tali informazioni
i pazienti sono stati successivamente suddivisi in base alle
seguenti categorie: (1) pazienti che non assumevano alcun
antidepressivo; (2) pazienti trattati con esclusivamente con
antidepressivi SSRIs; (3) pazienti trattati con TCAs, associati
o meno ad altri antidepressivi; (4) pazienti che assumevano
altri antidepressivi, indipendentemente dall’uso di
SSRIs o TCAs. Per la valutazione dell’associazione tra
sopravvivenza ed uso di antidepressivi e/o SSRIs, con o senza
depressione, è stato utilizzato un modello di Cox aggiustato
per diversi fattori di confondimento.
Su 3852 pazienti scompensati ricoverati al Duke University
Medical Center 1006 sono risultati eleggibili allo studio.
I risultati che riguardano gli obiettivi principali dello
studio sono i seguenti:
• Sul totale dei pazienti
arruolati, 302 (30%) hanno avuto un BDI maggiore di 10 e sono
stati considerati depressi; di questi il 24,2% assumevano
antidepressivi, rispetto al 12,5% dei pazienti con BDI <10.
• Complessivamente, su 162 pazienti in trattamento con
antidepressivi il 79,6% usava solo SSRIs, il 7,4% TCAs, il
7,4% altri farmaci. Otto pazienti (4,9%) hanno utilizzato
associazioni di TCAs ed SSRIs, mentre un solo paziente ha
utilizzato una combinazione con SSRIs ed altri antidepressivi.
• Nel corso del follow-up (media: 971 giorni) sono deceduti
429 pazienti, 161 (53,3%) con un BDI >10 vs. 268 (38,1%)
con uno score <10; all’analisi univariata l’uso
di antidepressivi (Hazard Ratio [HR]: 1.32; IC 95%: 1.03-1.69)
o SSRIs (HR: 1.32; IC 95%: 0.99-1.74) è risultato associato
ad un aumento di mortalità.
• L’inclusione nel modello di Cox di diversi fattori
di confondimento, in particolare la depressione, dimostra
che né gli antidepressivi (HR,1.24; IC 95%: 0.94-1.64)
né gli SSRIs da soli (HR, 1.10; IC 95%: 0.81-1.50)
sono risultati associati ad una ridotta sopravvivenza.
• L’associazione tra depressione e sopravvivenza
si è mantenuta anche dopo aver controllato per diversi
fattori di confondimento, con un rischio mortalità
di circa il 30% superiore rispetto ai soggetti senza depressione.
I risultati del presente studio
di coorte suggeriscono in pazienti affetti da scompenso cardiaco
un aumentato rischio di mortalità associato alla diagnosi
di depressione, ma non al trattamento con antidepressivi.
Inoltre, non sembra che l’uso di tali farmaci sia in
grado di ridurre il rischio di mortalità. Tali risultati
non confermano quanto è emerso da ricerche precedenti
che ipotizzavano l’associazione tra antidepressivi e
mortalità. Ad esempio, Tata et al. (Heart
2005;91:465-471) in uno studio caso-controllo
che utilizzava informazioni del General Practice Research
Database, ha osservato un associazione positiva tra infarto
del miocardio ed uso di SSRIs (OR, 1,47; IC 95% 1,41-1,54)
o TCAs (OR, 1,40; IC 95% 1,36-1,43). Gli autori ipotizzano
che molti dei risultati che emergevano da questo, come da
altri studi precedenti, dipendevano dalla difficoltà
di controllare per il grado di severità clinica della
depressione. D’altro canto gli stessi autori mettono
in evidenza alcuni limiti importanti nel disegno del presente
studio. In particolare, occorre ricordare che sia la diagnosi
di depressione che l’uso di antidepressivi è
stato tracciato esclusivamente durante il ricovero ospedaliero;
viceversa non si hanno informazioni su potenziali variazioni
avvenute nel corso del follow-up. Inoltre, poiché i
pazienti sono stati reclutati solo da una singola unità
di cura non è chiaro se le modalità diagnostiche
e quelle relative alla terapia antidepressiva siano generalizzabili
ad altre realtà. Emerge pertanto la necessità
di studi clinici ad hoc atti a valutare se un adeguato trattamento
con SSRIs e/o altri antidepressivi sia in grado, attraverso
la riduzione dei sintomi di depressione, di ridurre la mortalità
o altri esiti cardiaci senza rischi concomitanti in queste
categorie di pazienti.
Giampiero Mazzaglia
Società Italiana di Medicina Generale
Agenzia Regionale di Sanità della Toscana
Firenze
mazzaglia.giampiero@simg.it
| Webmaster: Federico Casale (webmaster@sifweb.org) | Ultimo aggiornamento: 19 Novembre 2008 |