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Febbre da COVID-19 in età pediatrica: stai in guardia e non farti influenzare da notizie false sui farmaci antipiretici

28 marzo 2020

Febbre da COVID-19 in età pediatrica: stai in guardia e non farti influenzare da notizie false sui farmaci antipiretici
L’infezione da SARS-CoV-2 ha sollevato il problema del trattamento degli stati febbrili, soprattutto nei bambini. Ma che caratteristiche hanno i farmaci usati nel caso di febbre in età pediatrica e quanto possono essere pericolosi?

Cosa è la febbre nel bambino?

La febbre è uno dei sintomi più comuni nei bambini ed è solitamente associato a un'infezione virale autolimitante (cioè che si risolve da se senza bisogno di farmaci o terapie particolari).

Tuttavia, gli accessi febbrili portano a frequenti preoccupazioni per i genitori e gli operatori sanitari, causando la "febbre fobia", un trattamento eccessivo e una gestione errata dello stato febbrile nel bambino. L'uso di antipiretici nella popolazione pediatrica ha lo scopo di alleviare il disagio del bambino (e spesso anche dei genitori), piuttosto che raggiungere la normotermia.

Ci sono differenze tra ibuprofene e il paracetamolo nei bambini?

I farmaci più utilizzati sono l’ibuprofene e il paracetamolo, particolarmente da quando l’acido acetilsalicilico è stato bandito in età pediatrica e fino al compimento dei 16 anni per il rischio di causare la sindrome di Reye, una patologia acuta, dall'esito potenzialmente letale, che colpisce quasi esclusivamente i bambini.

L'ibuprofene e il paracetamolo sono gli unici antipiretici altamente raccomandati sulla base di evidenze cliniche di efficacia e di sicurezza. Una recente revisione sistematica della letteratura ha concluso che entrambi i farmaci sono ugualmente efficaci nel ridurre la febbre e il dolore nei bambini.

Altri analoghi dati di letteratura hanno riportato un profilo di sicurezza simile per i due farmaci e, tra i due farmaci, non è stata osservata alcuna differenza significativa nell'incidenza di eventi avversi nei bambini con febbre.

Ma su che base si sceglie tra ibuprofene e paracetamolo?

Secondo le recenti linee guida, la scelta del farmaco, ad opera del pediatra di libera scelta, del medico di base o del responsabile del reparto ospedaliero, si basa sempre sulle caratteristiche individuali del bambino, come l'età, le condizioni cliniche sottostanti e l'assunzione di farmaci concomitanti.

Ma è davvero pericoloso assumere questi farmaci se si è positivi al SARS-CoV-2?

Lo scorso 14 marzo, il governo francese ha dichiarato che l'uso dell’ibuprofene può essere associato a effetti avversi gravi nei pazienti adulti con COVID-19.

Molti studiosi, tra cui l’americano Gregory Poland, professore di medicina e malattie infettive alla Mayo Clinic, hanno preso le distanze da questa posizione, ribadendo che allo stato attuale non ci sono dati negli adulti che confermino l’associazione tra effetti indesiderati gravi all’ibuprofene e l’infezione da coronavirus, e a maggior ragione nei bambini.

Pertanto e al momento, l’unico monito da seguire, comune a tutti i farmaci, è quello di "leggere attentamente il foglietto illustrativo" e comunque affidarsi al proprio medico di riferimento.

Quando è preferibile somministrare ibuprofene e paracetamolo nei bambini?

I farmaci sono più efficaci se somministrati quando il picco febbrile è stato raggiunto. L’intervallo di tempo minimo consigliato per una nuova somministrazione – da ripetere solo quando il bambino sta nuovamente male e non a orario definito come nel caso degli antibiotici – è di almeno 4-6 ore per il paracetamolo e di almeno 8 ore per l’ibuprofene.

Se poi il bambino tollera la febbre senza lamentare dolore, non c’è bisogno di somministrare alcun farmaco. Non utilizzare mai la stessa dose consigliata per adulti e somministrarli sempre in base al peso e non all’età.

Il paracetamolo viene venduto in diverse formulazioni farmaceutiche, senza bisogno di ricetta. Le gocce da assumere per bocca o lo sciroppo, dosabili con più precisione, sono la scelta migliore per i bambini più piccoli. Bustine e compresse orosolubili sono invece adatte per i bambini più grandi.

L'ibuprofene è in vendita senza bisogno di ricetta. Nella maggior parte degli sciroppi a base di ibuprofene, ciascun millilitro (ml) di sciroppo contiene 20 mg di ibuprofene. Per esempio, un bambino di 15 kg può assumerne 150 mg e tale dosaggio è contenuto in 7,5 ml di sciroppo (di norma la dose è pari alla metà del peso corporeo), ripetendo la somministrazione al massimo tre volte nell'arco della giornata, non necessariamente a orari definiti, solo se il bambino lamenta malessere.

È bene sapere che in commercio esiste anche uno sciroppo con una concentrazione doppia di ibuprofene (contiene cioè 40 mg di ibuprofene per ogni ml di sciroppo), per i bambini più grandi.

La somministrazione per via orale è preferibile a quella rettale in quanto l’assorbimento è più costante ed è possibile una maggiore precisione nel dosaggio in base al peso corporeo. La via rettale va preferita solo in caso di presenza di vomito o impossibilità dell'assunzione per via orale.

Uso combinato o alternato di ibuprofene e paracetamolo nelle febbri in età pediatrica?

La terapia combinata è definita come la somministrazione simultanea dei due farmaci, mentre la terapia alternata è la somministrazione di entrambi i farmaci in momenti diversi.

Studi epidemiologici hanno riportato che queste pratiche sono diffuse tra pediatri, infermieri, farmacisti e operatori sanitari in diversi Paesi. In un recente sondaggio italiano, il 12% degli 800 pediatri intervistati ha dichiarato l'abitudine di prescrizione combinata o alternata.

In questo recentissimo studio che ha coinvolto 2.026 bambini, una differenza significativa è stata trovata nella proporzione di bambini nei quali la temperatura corporea ritorna nella norma a 4 ore con il trattamento combinato e a 6 ore con il trattamento alternato, rispetto ai bambini trattati con monoterapia.

La differenza media nel numero di dosi di farmaco per bambino utilizzate durante le prime 24 ore non era significativamente diversa tra i gruppi. La terapia combinata o alternata è risultata più efficace della monoterapia.

Secondo gli autori, non ci sono evidenze abbastanza solide da incoraggiare il paracetamolo e l'ibuprofene combinati o alternati invece della monoterapia per trattare i bambini febbricitanti, rafforzando l'attuale raccomandazione delle linee guida nazionali ed internazionali.

L’unica avvertenza da seguire è quella di non combinare ibuprofene e/o paracetamolo con farmaci a base di antiinfiammatori di tipo steroideo (cosiddetti cortisonici), come ha suggerito anche l’Organizzazione Mondiale della Sanità sulla base dell’esperienza accumulata durante l’epidemia di SARS del 2002-3.

È più efficace contro la febbre ibuprofene o paracetamolo nella popolazione pediatrica?

L’ibuprofene ha un’efficacia nel trattamento della febbre e del dolore superiore rispetto al paracetamolo, soprattutto nelle prime ore. Ha una rapidità d’azione migliore agendo in 15 minuti e una durata dell'effetto terapeutico più lunga (dalle 4 alle 8 ore).

Inoltre, sulla base di un lavoro pubblicato su Antimicrobial Agents and Chemotherapy, sembra che l’ibuprofene abbia anche un effetto antimicrobico e di inibizione della replicazione virale. Questa molecola aumenta del 15% i bambini senza febbre a 2, 4 e 6 ore dal trattamento rispetto al paracetamolo. Con dosaggi elevati questo valore raddoppia.

Per il profilo di tossicità, come segnalato in un recente articolo, l’ibuprofene agisce riducendo i livelli di molecole infiammatorie e di molecole che contribuiscono a diminuire la tossicità del paracetamolo. Pertanto, se i due farmaci vengono usati in maniera combinata o alternata, si possono avere degli effetti collaterali aggiuntivi con accumulo di metaboliti tossici del paracetamolo per fegato e rene.

Infatti, ibuprofene e paracetamolo non dovrebbero essere associati nei casi di grave insufficienza epatica o renale o in bambini con malnutrizione grave.

 

Riferimenti bibliografici:

2016 Update of the Italian Pediatric Society Guidelines for Management of Fever in Children. J Pediatr, 2017 :180, 177-183. Nancy A. Melville, Are the French Right to Warn Against NSAID Use in COVID-19?, Medscape Medical News, March 17, 2020: https://www.medscape.com/viewarticle/926940#vp_1.

Antimicrobial Effects of Antipyretics. Zimmermann P.

Curtis N. Antimicrob Agents Chemother. 2017;61(4):e02268-16. Ibuprofen Toxicity. Ershad M, Vearrier D. 2019 Jun 16.

Prescribing Controversies: An Updated Review and Meta-Analysis on Combined/Alternating Use of Ibuprofen and Paracetamol in Febrile Children, Front Pediatr. 2019; 7:217.

World Health Organization, Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected, Interim guidance, 13 March 2020.

Villarejo-Rodríguez MG, Rodríguez-Martín B. Parental Approach to the Management of Childhood Fever: Differences between Health Professional and Non-Health Professional Parents. Int. J. Environ. Res. Public Health 2019, 16(20), 4014.

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