Obesità e salute: quali i pericoli e quali gli strumenti per combatterla

Perché un soggetto obeso dovrebbe dimagrire?

Per evitare seri danni alla salute, dato che l’obesità può favorire tutta una serie di condizioni patologiche, da quelle cardiovascolari e metaboliche al cancro, a disturbi psichiatrici e perfino a malattie neurologiche. Tuttavia, non va dimenticato che esistono anche condizioni in cui, sebbene in sovrappeso, il soggetto può essere in buona salute. Quindi il peso corporeo va considerato insieme ad altri parametri per capire se determina un rischio importante per la persona.

Perché è importante sensibilizzare l’opinione pubblica su questo tema?

Fra le persone in sovrappeso o con obesità c’è spesso una scarsa consapevolezza della propria condizione di salute e quindi della necessità di perdere peso. Essere obesi non corrisponde a mancato impegno o forza di volontà, ma vuol dire essere affetti da una condizione fisio-patologica molto complessa che dipende da diversi fattori (cioè multifattoriale) e che potrebbe richiedere le giuste cure.

Qual è il modo più corretto con cui si riesce a dimagrire?

Il modo più corretto è quello più adatto a ciascun soggetto, ovvero basato su una corretta diagnosi. E’ importante conoscere la storia del peso (età di insorgenza dell’obesità, dimagrimento e ricadute), le patologie passate o presenti (diabete, ipertensione, malattie cardiovascolari, dislipidemia, steatosi epatica, ecc), lo stile di vita (attività fisica, sedentarietà), le abitudini alimentari (orari e frequenza dei pasti, degli spuntini, ecc) e il comportamento alimentare (eventuale disturbo da alimentazione incontrollata, bulimia, ecc). Sulla base di queste informazioni sarà quindi formulato il più opportuno intervento terapeutico. Questo potrà basarsi su un approccio esclusivamente nutrizionale/comportamentale (dieta ipocalorica e scelte alimentari corrette), oppure nutrizionale e farmacologico o, nei casi più gravi, nutrizionale e chirurgico (chirurgia bariatrica).

Le diete sono tutte uguali?

Ovviamente no e non possono essere improvvisate dal soggetto stesso sulla base delle mode o del passaparola. I rischi per la salute potrebbero essere molteplici. Ad esempio, le diete chetogeniche, ovvero basate su una drastica riduzione del consumo dei carboidrati a favore delle proteine e dei grassi, sono controindicate in gravidanza e allattamento, nei soggetti con insufficienza renale o epatica, nei soggetti affetti da diabete di tipo I, o da porfiria, aritmie, angina, infarto miocardico recente, oppure nei soggetti alcolisti, o in presenza di disturbi del comportamento alimentare o di disturbi psichiatrici.

E che dire di quelle che fanno dimagrire velocemente?

Diete più drastiche e ristrette nel tempo (ad esempio con cicli di digiuno intermittente auto-prescritti) potrebbero portare ad una diminuzione veloce del peso corporeo con perdita di liquidi e anche di massa magra (cioè perdita del tessuto muscolare) e con un ritorno rapido alla condizione di sovrappeso o di obesità anche più avanzata rispetto all’inizio della dieta, quando la restrizione viene sospesa. Ciò può portare all’instaurarsi di circoli viziosi con brevi periodi di restrizioni caloriche seguiti da periodi di alimentazione più “rilassata” (yo-yo diet) con ricadute negative a livello psicologico (sensi di colpa, depressione, ansia) oltre che metabolico (attivazione dell’asse dello stress, deregolazione dei meccanismi di fame e sazietà, ecc).

Quindi, qual è l’approccio dietetico migliore?

L’approccio corretto consiste nella pianificazione di una dieta ipocalorica e di un programma di mantenimento dei risultati nel tempo che devono essere opportunamente calibrati sul soggetto stesso ed eseguiti/supervisionati da un professionista del settore.

Oltre alla dieta è importante fare altro?

L’approccio nutrizionale al sovrappeso e all’obesità non può prescindere dagli aspetti psicologici e motivazionali. Per tale motivo, un approccio multidisciplinare che includa anche una terapia cognitivo-comportamentale è sicuramente quello più efficace.

Si possono prendere dei farmaci per dimagrire?

Quando la correzione dello stile di vita e delle abitudini alimentari non sono sufficienti ad ottenere il calo ponderale necessario, può essere associata una terapia farmacologica. Questo approccio combinato è indicato nei soggetti con indice di massa corporea superiore a 30 oppure a 27 ma in presenza di comorbidità (cioè altre patologie) o altri fattori di rischio. I farmaci utilizzati per la terapia a lungo termine dell’obesità negli adulti sono orlistat, naltrexone/bupropione e liraglutide.

Come funziona orlistat?

L’orlistat, somministrato in capsule, agisce riducendo l'assorbimento dei grassi introdotti con la dieta. Tale azione si ottiene grazie all’inibizione delle lipasi, enzimi presenti nel lume intestinale, che spezzano i trigliceridi contenuti negli alimenti per permettere l’assorbimento degli acidi grassi. In questo modo i grassi non assorbiti vengono eliminati con le feci.

Come funziona naltrexone in associazione al bupropione?

Naltrexone e bupropione sono due psicofarmaci, somministrati insieme in un’unica compressa. La loro azione principale consiste nel ridurre il piacere legato all’assunzione di cibo e nell’aumentare il senso di sazietà. La terapia permette di ridurre l’appetito aiutando, in tal modo, il paziente a seguire una dieta ipocalorica.

Come funziona la liraglutide?

Liraglutide agisce mimando le azioni di un ormone chiamato GLP-1 che viene prodotto dal nostro intestino e dal nostro cervello dopo il consumo di un pasto. Il GLP-1 agisce a livello di vari organi, tra i quali il pancreas, dove stimola la secrezione di insulina, che permette alle nostre cellule di utilizzare gli zuccheri assunti con il pasto. Il GLP-1 stimola anche dei recettori presenti nel cervello, dove modifica l’attività di neuroni deputati al controllo della fame e della sazietà, producendo un senso di pienezza che porterà a terminare il pasto. Insomma, la liraglutide, somministrata giornalmente per iniezione sottocutanea, aiuta i pazienti a seguire una dieta ipocalorica poiché attenua il senso di fame.

Questi farmaci hanno effetti avversi?

Proprio per il suo meccanismo d’azione, l’orlistat può causare disturbi gastrointestinali, crampi, flatulenza, feci grasse e oleose, incontinenza fecale e può comportare anche una riduzione dell’assorbimento delle vitamine A, D ed E. Le reazioni avverse più frequenti della terapia combinata naltrexone/bupropione sono nausea, stitichezza, vomito, vertigini, bocca secca. Talvolta si possono verificare anche sonnolenza e più raramente perdita di coscienza. Il bupropione può causare anche convulsioni, un effetto che dipende dalla dose somministrata. La terapia con liraglutide può causare, invece, nausea, diarrea o stitichezza, difficoltà digestive e lieve aumento della frequenza cardiaca.

Posso decidere da solo/a di prendere questi farmaci?

No, sarà il medico a valutare la necessità di affiancare alla dieta ipocalorica la terapia farmacologica. Di solito la terapia farmacologica va interrotta se dopo i primi 3 mesi di trattamento il peso corporeo iniziale non è sceso almeno del 5%. Inoltre, come detto, questi farmaci possono dare effetti collaterali indesiderati e anche questi devono essere supervisionati dal medico, il quale, sulla base della loro frequenza e gravità può decidere di sospendere la terapia, per evitare danni alla salute, anche tenendo conto dell’eventuale presenza di altri fattori di rischio, come diabete, ipertensione, steatosi epatica, ecc.

Ci sono delle novità nel campo dei farmaci contro l’obesità?

Sì. Ci sono diversi nuovi farmaci. Il primo di questi è la semaglutide, una versione modificata della liraglutide. È già approvato e sembra funzionare ancora meglio della liraglutide. Infatti, dopo 16 mesi di trattamento con semaglutide, somministrata per via sottocutanea una sola volta a settimana, è stata osservata una perdita di peso pari a quasi al 15%. Questo risultato si ottiene perché il farmaco rimane attivo nell’organismo molto più a lungo e sembra avere un migliore accesso alle aree del cervello deputate al controllo dell’appetito. La tirzepatide, un altro farmaco della stessa famiglia, non ancora approvato ma probabilmente lo sarà a breve, nella sperimentazione ha prodotto un calo ponderale medio addirittura del 22%, un risultato che era ritenuto raggiungibile solo con la chirurgia bariatrica. Infatti, la tirzepatide attiva non solo i recettori del GLP-1 ma anche quelli del GIP, favorendo un migliore controllo dell’appetito. I primi studi sull’uomo suggeriscono anche che gli effetti avversi gastrointestinali della tirzepatide siano inferiori a quelli osservati con liraglutide e semaglutide.

Oltre ai farmaci simili alla liraglutide, ci sono altri nuovi farmaci in arrivo?

Una nuova terapia, attualmente in sperimentazione, è basata sull’associazione semaglutide-cagrilintide. Anche quest’ultimo farmaco (simile ad un ormone chiamato amilina) contribuisce a regolare l’appetito agendo sui recettori dell’amilina. La terapia monosettimanale a base dei due farmaci somministrati insieme consentirebbe di superare anche la soglia 20% di perdita di peso iniziale. Infine, si sta sperimentando un farmaco chiamato LY3437943 che è in grado di attivare tanti recettori diversi come quelli del GLP-1, del GIP e del glucagone. Il GIP riduce il senso della fame e il glucagone non solo regola i livelli di glicemia basale (ovvero tra un pasto e l’altro) ma stimola anche il metabolismo dei grassi (aspetto importante per curare la steatosi epatica che è di solito presente nei soggetti obesi) e riduce l’appetito. La speranza è che agendo su tanti sistemi differenti si riesca a controllare ancora meglio il senso dell’appetito, favorendo una dieta ipocalorica.

Dobbiamo dire altro al nostro lettore?

Condurre uno stile di vita sano, con una dieta bilanciata e salutare e con un buon livello di attività fisica resterà sempre l’approccio primario al controllo del peso. La terapia farmacologica è un ulteriore intervento correttivo che si rende necessario quando l’approccio comportamentale/nutrizionale non è sufficiente. Le nuove terapie consentono di ottenere risultati che sembravano irraggiungibili in passato, sebbene rimanga ancora da appurare la durata di tali risultati anche dopo la fine del trattamento. Nel frattempo vale la pena chiudere con una considerazione che possa frenare lo stigma verso i soggetti obesi o in sovrappeso. La farmacologia non solo ci consente di avere mezzi più potenti per affrontare una condizione complessa e potenzialmente dannosa per la salute, come l’obesità, ma ci dimostra anche che il controllo del peso non dipende solo dalla forza di volontà o dall’impegno dell’individuo ma si basa su complessi meccanismi neuro-endocrini oltre che metabolici.

Silvana Gaetani

È Professore Ordinario di Farmacologia presso il Dipartimento di Fisiologia e Farmacologia Vittorio Erspamer dell’Università di Roma La Sapienza, dove è Coordinatore del Dottorato di Farmacologia e Tossicologia. È membro del Consiglio Direttivo della Società Italiana di Farmacologia. La sua attività di ricerca è incentrata sulla neuropsicofarmacologia, attraverso lo studio di modelli preclinici di obesità e di disturbi comportamento alimentare e la caratterizzazione di nuovi target terapeutici. Negli ultimi anni la sua ricerca, in quest’ambito, si è focalizzata sul ruolo del sistema endocannabinoide e paracannabonide, in particolare sull’oleoiletanolamide, in collaborazione con laboratori italiani e stranieri.

Sitografia e bibliografia