Ticlopidina, clopidogrel, prasugrel e ticagrelor: potenti strumenti per prevenire le malattie cardiovascolari

Qual è la funzione delle piastrine nel sangue?

Nel caso di una lesione del vaso sanguigno, le piastrine si aggregano tra loro e contribuiscono a formare il cosiddetto tappo emostatico per arginare la fuoriuscita di sangue. Tuttavia, in alcuni casi si può verificare un eccesso di aggregazione che può portare alla formazione di coaguli che ostruiscono il vaso, causando la trombosi.

A cosa servono gli antiaggreganti piastrinici?

Gli antiaggreganti piastrinici sono farmaci il cui scopo è di rendere il sangue più fluido, bloccando l’aggregazione delle piastrine e la formazione dei trombi. Esistono diverse tipologie di questi farmaci, che si distinguono in base al loro meccanismo d’azione. Nello specifico ci occuperemo di ticlopidina, clopidogrel, prasugrel e ticagrelor.

Dove agiscono ticlopidina, clopidogrel, prasugrel e ticagrelor?

Il bersaglio d’azione di questi farmaci è un recettore situato sulle piastrine e chiamato P2Y12. Il recettore P2Y12 viene bloccato da questi farmaci, riducendo la capacità delle piastrine di aggregarsi e formare trombi. Infatti, in pazienti con difetti genetici di questo recettore si osserva spesso sanguinamento delle gengive, epistassi e facilità di formazione di ecchimosi. Pertanto, il recettore P2Y12 rappresenta un ottimo target farmacologico per la prevenzione degli eventi trombotici.

Quali sono le caratteristiche di questi farmaci?

Ticlopidina, clopidogrel e prasugrel sono dei profarmaci, cioè, una volta assunti vengono attivati mediante una trasformazione che avviene a carico del fegato, attraverso un sistema di enzimi chiamati citocromo P-450. Il farmaco così attivato forma un legame stabile con il recettore P2Y12, inibendo in modo irreversibile la successione di eventi che porta all'aggregazione piastrinica. Ticagrelor invece appartiene ad una nuova classe di farmaci con diversa struttura chimica e in grado di interferire in modo reversibile con l’attività del recettore P2Y12.

Quando utilizzare clopidrogrel?

Il clopidogrel è risultato efficace sia in associazione all'aspirina nel trattamento delle sindromi coronariche acute, sia come singola terapia antiaggregante per la prevenzione secondaria di cardiopatie e ictus ischemici. L’attività di questo farmaco può variare molto tra i pazienti in presenza di varianti genetiche (dette polimorfismi) del citocromo P-450³ che ne modificano l’attività.

Cosa succede se ho una variante polimorfica del citocromo e assumo clopidogrel?

I polimorfismi genetici del citocromo P450 comportano una capacità metabolica diversa del fegato nei confronti del farmaco (può essere sia più lenta che più rapida), con conseguente ridotta o aumentata efficacia terapeutica. Le analisi genetiche per identificare questi polimorfismi si effettuano a partire da un semplice prelievo di sangue e, sulla base della variante identificata, il medico suggerirà la terapia più idonea da seguire.

Come funzionano invece prasugrel e ticagrelor?

Prasugrel, ticagrelor e oggi anche cangrelor (utilizzabile solo in ambiente ospedaliero) sono antiaggreganti piastrinici di nuova approvazione. Il loro meccanismo d'azione è analogo a quello del clopidogrel, ma con una più rapida insorgenza dell’effetto. Ne consegue una maggiore efficacia come antitrombotici ma anche un aumento degli effetti indesiderati, come il rischio di sanguinamento. A questo proposito, una recente pubblicazione scientifica ha messo in evidenza come clopidogrel sia da preferire al ticagrelor, soprattutto nei pazienti anziani (di età pari o superiore a 70 anni) poiché gravato da un minor rischio di eventi emorragici ³.

Bibliografia:

1. Gelbenegger G, Jilma B. Clinical pharmacology of antiplatelet drugs. Expert Rev Clin Pharmacol. 2022 Oct;15(10):1177-1197. doi: 10.1080/17512433.2022.2121702. Epub 2022 Sep 11. PMID: 36065676.
2. Lee CR, Luzum JA, Sangkuhl K, Gammal RS, Sabatine MS, Stein CM, Kisor DF, Limdi NA, Lee YM, Scott SA, Hulot JS, Roden DM, Gaedigk A, Caudle KE, Klein TE, Johnson JA, Shuldiner AR. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium Guideline for CYP2C19 Genotype and Clopidogrel Therapy: 2022 Update. Clin Pharmacol Ther. 2022 Nov;112(5):959-967. doi: 10.1002/cpt.2526. Epub 2022 Feb 8. PMID: 35034351
3. Gimbel M, Qaderdan K, Willemsen L, Hermanides R, Bergmeijer T, de Vrey E, Heestermans T, Tjon Joe Gin M, Waalewijn R, Hofma S, den Hartog F, Jukema W, von Birgelen C, Voskuil M, Kelder J, Deneer V, Ten Berg J. Clopidogrel versus ticagrelor or prasugrel in patients aged 70 years or older with non-ST-elevation acute coronary syndrome (POPular AGE): the randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet. 2020 Apr 25;395(10233):1374-1381. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30325-1. PMID: 32334703.