Cosa ha significato l’introduzione delle statine in terapia?
Grazie alle statine, la gestione delle malattie cardiovascolari è cambiata drasticamente. Questi farmaci hanno dimostrato che la riduzione dei livelli del colesterolo (cioè delle lipoproteine a bassa densità che chiameremo LDL-C) si traduce in una ridotta incidenza di eventi cardiovascolari. Le statine infatti rappresentano una pietra miliare per il trattamento dell'ipercolesterolemia, cui consegue una significativa riduzione del rischio di eventi cardiovascolari come infarto e ictus.
Come agiscono le statine?
Le statine inibiscono un enzima, il 3-idrossi-3-metilglutaril coenzima A reduttasi, con ciò “limitando” la velocità con cui viene sintetizzato il colesterolo. Il blocco di questo enzima porta ad una riduzione della sintesi del colesterolo nel fegato, cui segue, come conseguenza, l’aumento dei recettori delle lipoproteine a bassa densità, cioè di quelle strutture deputate a catturare le particelle di LDL-C e alla riduzione dei loro livelli plasmatici.
Quali pazienti traggono beneficio dalle statine?
La terapia con statine è risultata efficace in un'ampia gamma di categorie di pazienti e la prevenzione di eventi avversi cardiovascolari maggiori è risultata simile per donne e uomini con lo stesso rischio di malattie cardiovascolari. La terapia con statine è efficace nei pazienti con diabete, una condizione che conferisce già di per sé un aumentato rischio cardiovascolare. Inoltre, la terapia con statine è efficace nella prevenzione della malattia coronarica e dell'ictus nei pazienti con malattia renale cronica da lieve a moderata.
Quali sono gli eventi avversi legati all'uso quotidiano a lungo termine delle statine?
Un evento avverso delle statine è la comparsa di sintomi muscolari, con affaticamento e colorazione rosso-brunastra delle urine causata dalla perdita di una sostanza contenuta nel muscolo, chiamata mioglobina, evento che spesso comporta la interruzione della terapia. Diversi studi clinici e meta-analisi hanno anche riportato un legame tra la terapia con le statine e un modesto aumento del rischio di diabete, soprattutto nei pazienti con insulino-resistenza o con condizioni di prediabete.
Le statine sono sempre sufficienti?
No, le statine potrebbero non bastare per raggiungere gli obiettivi raccomandati in tutti gli individui. Ciò ha portato allo sviluppo di altri farmaci per abbassare il colesterolo, tra cui ezetimibe (leggi anche Ipercolesterolemia familiare. Cos’è e come trattarla).
Cosa è l’ezetimibe? Come agisce?
È un farmaco che agisce interferendo con l'attività di una proteina chiamata Niemann-Pick C1L1 (NPC1L1) presente sulla superficie delle cellule epiteliali dell’intestino e responsabile dell'assorbimento intestinale del colesterolo che deriva dagli alimenti ingeriti. L’inibizione di questa proteina porta alla riduzione dell'assorbimento del colesterolo presente nel lume intestinale. Il suo utilizzo è indicato nei casi di ipercolesterolemia primaria (familiare e non familiare) o dislipidemia mista, in associazione a una statina o in monoterapia in pazienti intolleranti alle statine.
Perché associare le statine con l’ezetimibe?
La ragione è molto semplice. Le statine, inibendo la sintesi del colesterolo, aumentano l'assorbimento del LDL-C presente nella circolazione sanguigna a cui segue aumento dell’assorbimento intestinale del colesterolo, con ciò portando a una parziale riduzione dell'efficacia delle statine stesse. D’altra parte, l'ezetimibe, inibendo l'assorbimento intestinale del colesterolo, induce l’aumento della sintesi del colesterolo come meccanismo compensatorio. Ecco allora che mettere insieme statine e ezitimibe è utile. Quando combiniamo statine e ezetimibe riduciamo contemporaneamente la sintesi e l'assorbimento del colesterolo riducendo il LDL-C nel sangue.
Si può usare sempre la combinazione statine-ezetimibe?
Lo studio clinico IMPROVE-IT ha dimostrato il beneficio clinico di questa combinazione. In questo studio, è stato confrontato l'effetto di una somministrazione per 6 anni della combinazione ezetimibe+simvastatina rispetto alla sola simvastatina in pazienti con una recente sindrome coronarica acuta. I risultati hanno messo in evidenza come la terapia di combinazione abbia ridotto significativamente di più il livello di LDL-C rispetto alla sola simvastatina, con una maggiore riduzione del rischio di eventi cardiovascolari. Un’analisi successiva ha inoltre dimostrato un beneficio ancora maggiore in specifici sottogruppi di pazienti, quali le donne, le persone anziane e i pazienti diabetici.
Basta la combinazione statine-ezetimibe per risolvere il problema delle ipercolesterolemie?
Purtroppo no. Le caratteristiche dei pazienti di alcune categorie a rischio sono tali da impedire alla combinazione statine-ezetimibe di riportare i livelli di LDL-C ai valori desiderati e indicati dalle linee guida sempre più stringenti. Tuttavia, questa combinazione ha dei vantaggi per una terapia cronica come capita nel caso delle ipercolesterolemie. Nella pratica clinica quotidiana uno degli ostacoli da superare è l'aderenza alla terapia che spesso comporta l’assunzione irregolare dei farmaci. L'uso di una pillola che contiene entrambi i farmaci facilita il paziente e garantisce maggiori possibilità di ottenere riduzioni sostanziali dei livelli di LDL-C.
Riferimenti bibliografici
- Ballantyne C.M and Catapano A.L. The pharmacology of cholesterol-lowering drugs, EAJ 2022;1:eaj_22002; DOI: HTTPS://DOI.ORG/10.56095/EAJ.V1I1.7
