Quali sono le novità più recenti?
Una è sicuramente quella rappresentata da terapie il cui compito è quello di riattivare il sistema immunitario in modo che riconosca le cellule tumorali per poterle attaccare e distruggere. Capita, infatti, che alcuni tumori siano capaci di rilasciare delle sostanze che “addormentano” il sistema immunitario che così perde qualsiasi abilità di contrastare la crescita tumorale.
Sono questi gli anticorpi monoclonali noti con il nome di inibitori dei check point immunitari. C’è poi una terapia che usa delle cellule chiamate CAR-T, modificate geneticamente.
Come si arriva a capire che la riattivazione del sistema immunitario funziona sui tumori?
Lo dobbiamo alla scoperta di due premi Nobel, James P. Allison e Tasuku Honjo, che identificarono i meccanismi che controllano l’attività dei linfociti T (una componente del sistema immunitario), determinando quando si debbano attivare, ad esempio contro una infezione, e quando, a “lavoro” finito si debbano spegnere.
Sono stati così messi a punto anticorpi monoclonali, come ipilimumab, atezolizumab e nivolumab, capaci di neutralizzare i segnali con cui i tumori spengono l’attività dei linfociti T, così che questi possano riattivare e combattere il tumore.
Sono state menzionate anche le cellule CAR-T. Come si inseriscono queste cellule nella terapia?
Anche le cellule CAR-T si rivolgono al sistema immunitario, usando però un’altra strategia anche se alla fine il risultato è lo stesso: sono sempre dei linfociti T a combattere il tumore. Ovviamente questo è un approccio altamente personalizzato, sviluppato singolarmente per ogni paziente.
La preparazione delle cellule CAR-T è una procedura complessa che parte dal prelievo delle cellule T direttamente dal paziente stesso. Queste, portate in laboratorio, vengono modificate geneticamente per imparare a riconoscere le cellule tumorali e quindi re-infuse nello stesso paziente.
Queste cellule ora sanno riconoscere il tumore e lo possono attaccare con successo.
Questa terapia, sperimentata per la prima volta nel 2012 negli Stati Uniti nel Children Hospital di Philadelphia, è stata vincente per curare una bambina di 7 anni affetta da leucemia linfoblastica acuta, sulla quale nessun’altra terapia stava funzionando.
La terapia con CAR-T, inizialmente sviluppata per trattare i tumori del sangue, oggi è oggetto di valutazione per altri tumori, quali cancro del seno, dell’ovaio, del pancreas e del polmone. In Italia ci sono due aziende farmaceutiche autorizzate a renderla disponibile con i nomi di Yescarta e Kymria e sono rimborsabili dal Servizio Sanitario Nazionale dal 2019.
Possiamo quindi dire che la terapia dei tumori abbia fatto un grande salto di qualità?
Quello che possiamo dire con certezza è che la terapia farmacologica dei tumori è sicuramente migliorata e le terapie che si usano oggi sono molto più precise per colpire il tumore e molto più attente alle caratteristiche specifiche del singolo paziente.
Rispetto solo a qualche anno fa, oggi sono aumentate le possibilità di contrastare ogni tipo di tumore e, in casi sempre più numerosi, di curare completamente il paziente. Per fare un esempio, l’uso delle analisi che permettono di avere il profilo molecolare del tumore, assieme alle caratteristiche dell’individuo stesso, valutando la sua personale risposta ai farmaci, consente di usare combinazioni di farmaci più precise, aumentando le probabilità di successo e riducendo quelle di causare eventi avversi che, in particolare nel passato, spesso riducevano la capacità dei pazienti di “sopportare” l’intero ciclo di somministrazioni che l’oncologo aveva previsto.
Possiamo così dire che oggi la terapia farmacologica dei tumori sia precisa come il lavoro del sarto che, dopo aver preso le misure, ritaglia l’abito giusto a ogni individuo.
Quindi oggi prima “prendiamo le misure” al paziente e su queste poi stabiliamo la terapia?
Esattamente. Si faceva anche prima ma oggi gli strumenti a disposizione sono più precisi e ci permettono, con un piccolissimo pezzettino di tessuto tumorale (ma più recentemente s’è visto che questo è possibile anche su un piccolo campione di sangue, in gergo chiamata “biopsia liquida”), di verificare quale sia la composizione genica, cioè quali sono le caratteristiche biologiche che contraddistinguono quel tipo di tumore.
Con questa tecnica, che si chiama sequenziamento genico (nel gergo dei ricercatori Next Generation Sequencing o NGS), verifichiamo quali bersagli molecolari per i farmaci espongono le cellule tumorali e con queste informazioni stabiliamo quali farmaci siano più opportuni e verifichiamo l’efficacia della terapia.
È noto che le terapie antitumorali hanno anche effetti avversi che diminuiscono la qualità di vita del paziente. Ci sono progressi da questo punto di vista?
Sì. Ci sono progressi anche in questo campo.
Uno degli effetti avversi di molti trattamenti tumorali è la nausea e il vomito. Certo si tratta di effetti avversi che si possono sopportare per guarire da un tumore, ma, se non ci sono è meglio. La loro attenuazione migliora la qualità di vita del paziente e la forza con cui il paziente lotta contro la malattia.
In questi ultimi anni, sono stati utilizzati nuovi farmaci contro nausea e vomito che, insieme ai farmaci più vecchi, permettono di controllare quasi completamente questi spiacevoli fenomeni.
Questo modo di operare sembra suggerire che l’oncologo, cioè il medico che applica le terapie, non sia più il solo e l’unico a stabilire quali farmaci usare.
È vero, siamo cioè di fronte a una medicina nuova che gli specialisti chiamano di precisione in cui, accanto all’oncologo, troviamo diversi altri specialisti tra cui il biologo molecolare, il genetista e il farmacologo clinico.
In poche parole, la terapia applicata a ciascun paziente passa attraverso il vaglio di un gruppo interdisciplinare di specialisti (in gergo chiamato Molecular Tumour Board, MTB), a ciascuno dei quali è demandato un ruolo ben preciso.
I vantaggi di questa procedura sono evidenti, ma vengono applicati anche da noi?
In Italia, questa modalità di intervento è ancora piuttosto limitata e questa è una delle ragioni per cui, nel corso del 40° congresso nazionale della Società Italiana di Farmacologia, è in programma una tavola rotonda con gli esperti di tutte le discipline coinvolte nella gestione del paziente neoplastico, per trovare le modalità più opportune per implementare il sistema in tutti i centri oncologici del territorio.
In questo contesto, il farmacologo è al fianco della figura del clinico nella gestione della terapia per il paziente, nella scelta del farmaco giusto e nella corretta modalità di somministrazione. Ma la complessità della patologia e della terapia prevedono che anche il paziente e il suo desiderio ad essere informato in modo completo, abbia un ruolo, entrando a pieno merito in questo scenario per ricevere la giusta attenzione al proprio percorso di cura.
Di tutto questo si parlerà ampiamente nel corso di simposi, tavole rotonde e letture di esperti in occasione del prossimo 40° congresso nazionale della Società Italiana di Farmacologia che si terrà dal 9 al 13 marzo 2021.
