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Pericolosità COVID-19 nei malati rari. Quali farmaci assumere con prudenza?

14 aprile 2020

Pericolosità COVID-19 nei malati rari. Quali farmaci assumere con prudenza?
I malati rari sono più vulnerabili. Quali sono le strategie farmacologiche da mantenere o da usare con cautela nelle malattie rare non oncologiche?

I pazienti rari e la paura del COVID-19

La pandemia COVID-19 e le emergenze sanitarie correlate hanno evidenziato le problematiche delle popolazioni fragili, quali gli anziani, i pazienti cronici e con poli-patologie e non ultimi i pazienti affetti da malattie rare.

I pazienti con malattie rare hanno diversi gradi di invalidità e sono sottoposti a protocolli complessi di terapie farmacologiche e a fisioterapie.

Non è oggi chiaro l’impatto che questi approcci possono avere sul decorso di COVID-19 e la sua gestione, inoltre alcune patologie rare alterano organi e sistemi che possono predisporre ad un maggior rischio di complicanze legate all’infezione. Ciò genera grande preoccupazione e tante domande in pazienti e famiglie.

Prendiamo, ad esempio, il caso delle malattie rare neuromuscolari (NMD), per le quali il rischio di pericolosità di COVID-19 è alto a causa di diversi fattori, molti dei quali sono validi per altre patologie rare e croniche.

Per tale motivo associazioni di pazienti, di medici specialisti e scienziati esperti hanno prodotto documenti e linee guida per aiutare i pazienti, le famiglie e i medici.  

Il paradigma delle patologie NMD. Quali fattori aumentano il rischio (o la pericolosità) di COVID-19 nei malati rari NMD? Quali le misure di prevenzione?

Le principali condizioni di rischio per il paziente raro neuromuscolare in caso di infezione da Sars-CoV-2 sono legate alla debolezza muscolare che può interessare l’orofaringe, i muscoli respiratori ed il diaframma.

Ciò infatti riduce i volumi respiratori, causa tosse non espulsiva, determina la necessità di ventilazione assistita e tracheostomia, favorisce il rischio di complicanze polmonari.

Inoltre molti pazienti NMD hanno alterazioni cardiovascolari, considerate un fattore prognostico negativo in caso di COVID-19, e stati di atrofia, deperimento e alterazioni del metabolismo. Alcuni pazienti sono in terapia con farmaci quali immunosoppressori e cortisonici, che si teme possano ridurre le difese immunitarie del paziente.

È quindi prima regola mettere in atto tutte le precauzioni per ridurre il rischio di contagio: l’aumento delle norme igieniche, l’uso di dispositivi di protezione individuale ed il distanziamento sociale, inclusa la fisioterapia da praticare a distanza.

È importante essere preparati per ogni emergenza, inclusa la modalità per trattare il paziente senza ricorrere al ricovero.

Quali conseguenze ha il rischio di infezione da Covid-19 per i trattamenti usati nelle persone con NMD?

Sebbene per la maggior parte delle patologie NM rare non esistano terapie specifiche, i pazienti con NMD sono in trattamento con diversi farmaci e sistemi di ventilazione per gestire i sintomi della patologia. Il loro approvvigionamento deve essere garantito durante il periodo di isolamento.

I pazienti non devono sospendere le terapie in corso e, in caso di infezione COVID-19, i possibili cambiamenti di terapia devono essere valutati dagli specialisti in relazione allo stato della malattia neuromuscolare e della funzione respiratoria.

Questo include la terapia standard con immunosoppressori nelle malattie muscolari infiammatorie, Miastenia Grave e malattie dei nervi periferici e la terapia steroidea nei pazienti affetti da Distrofia Muscolare di Duchenne.

È importante continuare ad assumere la vitamina D, se carente, anche perché quest’ultima può essere importante per la funzione immunitaria.

Analogamente, le terapie per migliorare la funzione cardio-respiratoria, come gli ACE inibitori, non devono essere sospese se non specificamente indicato, in quanto non sono al momento disponibili chiare evidenze circa il rapporto rischio/beneficio nel COVID-19.

Anche in caso di Miotonia Congenita, malattia rara caratterizzata da dolorosa rigidità muscolare, si consiglia di non alterare il regime farmacologico sintomatico con mexiletina.

Il distanziamento sociale può influire sui regimi di trattamento che richiedono procedure ospedaliere (quali ad es. nursinersen per l’Atrofia Muscolare Spinale o vari anticorpi monoclonali). Questi trattamenti devono essere continuati se possibile in un ambiente non ospedaliero.

Analogamente, i numerosi studi  clinici in corso possono essere garantiti grazie ad accordi specifici con le aziende farmaceutiche ed utilizzando, in questo periodo, esami clinici  che prevedono procedure non a rischio.  

I trattamenti per Covid-19 possono avere effetti sul paziente con patologia neuromuscolare rara?

Sono in fase di studio pre-clinico e clinico numerosi trattamenti e vaccini per Covid-19 e si considera l’uso di farmaci approvati per altre patologie (off-label), come anti-virali utilizzati per HIV e per altre infezioni virali, antibiotici, antimalarici, nonché immunosoppressori ed anticorpi monoclonali per controllare la tempesta citochinica.

Questo scenario è in rapida evoluzione e le valutazioni di rischio/beneficio nei pazienti rari deve essere attentamente valutata dagli specialisti alla luce delle evidenze scientifiche disponibili.

Alcuni di questi farmaci possono influire negativamente sulla funzione neuromuscolare: ad esempio, la clorochina e l'azitromicina non sono sicuri nella miastenia grave, tranne quando è disponibile un supporto ventilatorio.

Inoltre, l’uso degli stessi farmaci, specialmente in combinazione, così come di farmaci anti HIV e altri antivirali deve essere attentamente monitorato, soprattutto nei pazienti DMD o nei pazienti rari cardiologici con Sindrome del tratto QT-lungo, per il rischio di aritmie cardiache severe e arresto cardiaco da prolungamento del tratto QT (un parametro dell’elettrocardiogramma che si chiama intervallo QT).

Altri trattamenti possono avere effetti su specifiche malattie neuromuscolari (disordini metabolici, mitocondriali, miotonici e neuromuscolari).

Sebbene le agenzie regolatorie abbiano recentemente sottolineato che non esistono evidenze scientifiche che prevedano la restrizione nell’uso di farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) nel COVID-19, molti pazienti NMD, come gà detto, usano farmaci che riducono la risposta immunitaria suggerendo il paracetamolo come farmaco di prima scelta per il trattamento della febbre.

Comunque, i trattamenti di emergenza per COVID-19, vengono aggiunti ai trattamenti standard o in fase di studio nei pazienti NMD. Dovrebbero quindi essere assunti solo dopo aver consultato i diversi specialisti, per le possibili interazioni farmacodinamiche e farmacocinetiche.

La raccomandazione degli esperti per i pazienti rari è quindi di mantenere le terapie in corso per mantenere al meglio le funzioni vitali e di rafforzare le norme di prevenzione.

È sempre importante limitare l’automedicazione, anche per la semplice decisione di assumere integratori, e di rivolgersi a siti istituzionali e medici per proteggersi dalle informazioni errate che circolano sui media.

La sinergia tra medici, scienziati e pazienti è indispensabile per adottare trattamenti specifici e a ridurre i rischi e le incertezze dovute alla pandemia.

 

Riferimenti sitografici

https://treat-nmd.org/

http://international.orphanews.org/summary/editorial/nl/id-200327.html

https://www.worldmusclesociety.org/news/view/150

https://www.eurordis.org/

http://www.enmc.org

https://www.worldduchenne.org/

 

Riferimenti bibliografici:

Vaduganathan M, Vardeny O, Michel T, McMurray JJV, Pfeffer MA, Solomon SD. Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors in Patients with Covid-19. N Engl J Med. 2020 Mar 30. doi: 10.1056/NEJMsr2005760.

White NJ. Cardiotoxicity of antimalarial drugs. Lancet Infect Dis. 2007 Aug;7(8):549-58.

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