Cosa sono le dislipidemie?
Le dislipidemie sono malattie caratterizzate da elevati livelli di lipidi nel sangue. Si tratta di condizioni cliniche molto comuni in cui l’aumento di colesterolo e/o dei trigliceridi può derivare da cause ereditarie (genetiche), ma più spesso da un inadeguato stile di vita. Se non curate, possono causare gravi conseguenze. Per questo sono stati introdotti farmaci specifici per abbassare il colesterolo e altri più adatti per curare l’ipertrigliceridemia, cioè la presenza di valori di trigliceridi superiori a 200 mg/dL a digiuno.
Quali farmaci sono usati per ridurre l’ipertrigliceridemia?
I farmaci comunemente usati per abbassare l'ipertrigliceridemia, si chiamano fibrati e sono stati scoperti negli anni ‘60. I farmaci di questa classe disponibili in Italia sono il gemfibrozil, il fenofibrato e il bezafibrato. Il fenofibrato, quello oggi più utilizzato, è un profarmaco, ovvero deve essere attivato nel fegato che lo trasforma nella sua forma attiva denominata acido fenofibrico.
Come agiscono i fibrati?
I fibrati aumentano l’attività della lipoproteina lipasi. Agiscono attivando un recettore nucleare chiamato PPAR, che aumenta la trascrizione di geni coinvolti a vari livelli nel metabolismo dei trigliceridi. Mediando l’aumento dell’espressione di apoproteine A-I e A-II, inducono anche un aumento delle lipoproteine HDL che, trasportando il colesterolo al fegato, consentono di ridurre i livelli di colesterolo nel sangue. I fibrati interagiscono con isoforme di PPAR diverse. Ad esempio, il bezafibrato agisce sulle isoforme α, γ e δ, mentre il fenofibrato agisce in modo più specifico sulla isoforma PPAR-α.
Fibrati e interazioni con altri farmaci
Generalmente, insieme ai trigliceridi, può essere necessario mantenere basso anche il livello del colesterolo per ridurre il rischio di malattie cardiovascolari. L’uso concomitante di fibrati e statine necessita di monitoraggio per evitare l’esacerbazione di eventi avversi gravi come la miopatia o peggio ancora la rabdomiolisi, tipica delle statine e dei fibrati.
L’evoluzione della terapia e i nuovi farmaci
Di recente, è in corso di sviluppo il pemafibrato. Dagli studi preclinici si evidenzia un’azione selettiva e potente su PPAR-α rispetto ad altri fibrati, insieme ad una lieve riduzione del colesterolo LDL. Dallo studio clinico PROMINENT, effettuato su pazienti dislipidemici (che facevano uso di statine) con concomitante diabete di tipo 2, disegnato per valutare l’efficacia del pemafibrato nel ridurre elevati livelli di trigliceridi (tra 200 e 499 mg/dL) e implementare i bassi livelli di HDL (40 mg/dL o meno), emergono risultati controversi. Per questo motivo il farmaco, approvato in Giappone nel 2017, è ancora in fase di valutazione in Europa e negli Stati Uniti.
Oltre ai fibrati ci sono altri farmaci capaci di ridurre i trigliceridi?
Si, almeno due. Uno si chiama volanesorsen; è un oligonucleotide antisenso che blocca l’mRNA responsabile della produzione di un peptide che inibisce l’attività di un enzima (la lipoproteina lipasi) che promuove la degradazione dei trigliceridi. Nel 2019 l’EMA ha espresso parere favorevole all’immissione in commercio di volanesorsen in pazienti con una sindrome familiare caratterizzata da elevati livelli di trigliceridi ed episodi di pancreatite. L’altro è un anticorpo monoclonale (evinacumab) anch’esso capace di legare una proteina (ANGPTL3) che inibisce la lipoproteina lipasi. Inizialmente sviluppato come trattamento per l'ipertrigliceridemia grave, ha mostrato efficacia anche nella riduzione del colesterolo LDL. Attualmente è indicato per l’ipercolesterolemia familiare omozigote (FH), malattia genetica nella quale le LDL non vengono rimosse e si accumulano elevati livelli di colesterolo.
Bibliografia
- Fruchart JC. Pemafibrate (K-877), a novel selective peroxisome proliferator-activated receptor alpha modulator for management of atherogenic dyslipidaemia. Cardiovasc Diabetol. 2017 Oct 4;16(1):124. doi: 10.1186/s12933-017-0602-y.
