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Farmaci pillole

La tubercolosi: preoccupazioni e certezze. I farmaci ci sono e vanno usati correttamente.

Malattie infettive e vaccini
Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), la tubercolosi è ancora oggi una malattia infettiva estremamente diffusa nel mondo. Sebbene in Italia si osservi raramente, è importante monitorare il numero di casi poichè è estremamente contagiosa. Si tratta di una malattia antica, in passato conosciuta come “tisi”, con un elevato tasso di mortalità. Il batterio patogeno può localizzarsi nei polmoni oppure causare un’infezione diffusa in tutti gli organi. Può provocare un’infezione acuta o rimanere nascosto per anni. Fortunatamente abbiamo alcune armi a nostra disposizione per combatterlo.

Che cos’è la tubercolosi? Perché ci preoccupa?

La tubercolosi è una malattia causata da un batterio patogeno chiamato Mycobacterium tuberculosis o bacillo di Koch (dal nome del medico tedesco che lo ha scoperto). Nella maggior parte dei casi, il sistema immunitario di una persona immunocompetente è in grado di aggredire il bacillo nel momento in cui entra in contatto con l’organismo, evitando l’infezione. In altri casi, il bacillo può infettare l’organismo e produrre l’infezione acuta.

Questo batterio ha anche una capacità molto particolare: è in grado di stabilire un’infezione latente nell’organismo. Significa che possiamo non accorgerci di averlo contratto e il bacillo rimane nascosto nel nostro corpo. L’infezione latente può riattivarsi anche a distanza di tempo e dare luogo alla malattia.

Negli individui che hanno un’infezione latente, senza altre comorbilità, la riacutizzazione della malattia può avvenire nel 5-10% dei casi. Il rischio di riattivazione della malattia è invece più alto in soggetti con HIV o altre condizioni predisponenti.

Come si contrae la tubercolosi?

L’infezione da Mycobacterium tuberculosis si contrae attraverso il contatto con goccioline di secrezioni respiratorie (trasmissione per via aerea) emesse con tosse, starnuti, ecc.

Una volta che il bacillo è entrato nello spazio alveolare dei polmoni, se non eliminato dal sistema immunitario, è in grado di replicarsi nei macrofagi. Nei polmoni, in risposta all’infezione, i macrofagi producono delle citochine che richiamano le altre cellule responsabili della difesa dell’organismo e si organizzano circondando il microbo, formando così un granuloma nodulare chiamato “tubercolo". Da qui il nome tubercolosi.

In alcuni casi, il patogeno può replicarsi al punto tale da riversarsi nella circolazione sistemica e localizzarsi a livello dei linfonodi. Nel soggetto infettato si manifesterà pertanto una linfadenopatia, nei casi più frequenti localizzata a livello ascellare.

Quali sintomi può dare?

Uno dei sintomi che caratterizzano la malattia è la febbre. Di grado moderato all’inizio della malattia, la febbre diventa più marcata con il progredire della patologia. In genere è diurna, assente nella mattina e con rialzo nel pomeriggio/sera.

Altro sintomo caratteristico della tubercolosi è la tosse. Nella fase iniziale della malattia è assente o molto lieve, ma diventa importante nelle fasi successive. Può essere presente del sangue nelle secrezioni dovuto all’erosione delle pareti bronchiali.

In alcuni casi, la malattia dai polmoni può disseminare in tutto il corpo attraverso la circolazione, causando così dolore addominale, epatomegalia, lesioni al sistema nervoso centrale ed altri segni e sintomi importanti. Si può indagare sulla possibile presenza del microrganismo attraverso una radiografia del torace e/o il test cutaneo che rivela la presenza della patologia.

Si può curare la tubercolosi?

Si, si può curare.

Oggi si può curare iniziando con la diagnosi precoce e con una terapia mirata. I vaccini sono importanti nella prevenzione. Il trattamento della tubercolosi è complesso e richiede la combinazione di diversi farmaci, si differenzia a seconda del tipo di infezione (acuta, latente o riattivazione) e a seconda dal tipo di paziente trattato (pazienti con HIV, immunocompromessi etc.).

Lo scopo del trattamento della tubercolosi è di eradicare il bacillo, prevenire la trasmissione, la ripresa della malattia e lo sviluppo di resistenze.

In generale, la terapia consiste in due fasi: una fase di attacco, in cui viene utilizzato un regime farmacologico contenente quattro differenti farmaci antimicrobici ed una fase di mantenimento in cui vengono somministrati due o tre farmaci per un periodo compreso tra i due e i sette mesi.

Farmaci e regimi terapeutici.

Il regime tradizionale tipicamente usato si chiama “RIPE” e prevede l’uso di 4 farmaci: Rifampicina, Isoniazide, Pirazinamide ed Etambutolo. La terapia, nella fase di attacco, inizia con tutti e 4 i farmaci e continua, nella fase di mantenimento, solo con isoniazide e rifampicina.

L’isoniazide è un farmaco che può essere assunto sia per via orale che per via parenterale. Agisce inibendo la sintesi degli acidi micolici, dei particolari componenti della parete cellulare del Mycobacterium tuberculosis. In questo modo inibisce la crescita del batterio.

La rifampicina è un antibiotico in grado di inibire l’RNA Polimerasi DNA dipendente delle cellule batteriche impedendo la traduzione del materiale proteico. In questo modo il batterio non avrà a disposizione il materiale necessario per la sua crescita e replicazione.

La pirazinamide è un agente antitubercolare che inibisce un enzima del batterio, detto pirazina amidasi. La pirazina amidasi è fondamentale per la sintesi degli acidi grassi nel Mycobacterium tubercolosis, necessari per la sopravvivenza del bacillo.

L’etambutolo è un farmaco antitubercolare che inibisce l’azione dell’enzima arabinosil-transferasi. L’arabinosil-transferasi è necessario per la sintesi di un importante componente della parete micobatterica ed in questo modo l’etambutolo è in grado di facilitare l’ingresso di sostanze dannose e contrastare l’infezione.

Nel 2019 in Europa sono stati notificati circa 70000 nuovi casi di tubercolosi resistente alla rifampicina e agli altri farmaci comunemente impiegati. Queste resistenze si sviluppano spesso in seguito a trattamenti inadeguati e/o incompleti.

Oggi rifampicina e isoniazide, soprattutto in caso di resistenza a questi farmaci, sono spesso sostituiti da altri farmaci antimicrobici quali i cosiddetti fluorochinoloni, come moxifloxacina e levofloxacina, oppure farmaci antibiotici iniettabili come kanamicina e amikacina.

Alcuni di questi farmaci però mostrano effetti indesiderati. Altri farmaci attivi sono linezolid e bedaquilina. Quest’ultimo farmaco è stato introdotto di recente nel mercato e mostra attività specifica nei confronti del batterio.

Devono essere trattati anche i soggetti con infezione latente?

Innanzitutto, va detto che prima del trattamento è molto importante l’individuazione dei soggetti con infezione latente. Le persone con infezione da tubercolosi latente non hanno sintomi e non possono diffondere i batteri della tubercolosi ad altri.

Tuttavia, se i batteri latenti della tubercolosi diventano attivi nel corpo e si moltiplicano, la persona passerà dall'avere un'infezione da tubercolosi latente all'essere ammalata. Per questo motivo, le persone con infezione tubercolare latente dovrebbero essere trattate per impedire loro di sviluppare la malattia tubercolare.
Il trattamento dell’infezione latente va cominciato in quei soggetti in cui il rapporto rischio-beneficio è a favore del beneficio.

Esiste un modo per prevenire la tubercolosi?

Si, esiste un vaccino per la tubercolosi che si chiama BCG (Bacille Calmette-Guérin) che consiste in un ceppo vivo attenuato di Mycobacterium bovino. Attualmente la vaccinazione antitubercolare è obbligatoria in alcuni paesi del mondo, in zone fortemente endemiche.

In Italia lo è solo per gli operatori sanitari esposti ad alto rischio. Il BCG funziona soprattutto nella prevenzione delle forme più gravi di TBC nei bambini. I vaccini rappresentano le armi più potenti a disposizione contro questa patologia e vanno usati ogniqualvolta è necessario.