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Parkinson e Alzheimer, due malattie croniche con gravi disabilità

24 febbraio 2021

Parkinson e Alzheimer, due malattie croniche con gravi disabilità
Ci sono malattie molto disabilitanti che devono la causa a una progressiva e irreversibile perdita di neuroni in specifiche regioni del cervello. Le più diffuse sono la malattia di Parkinson, nella quale la perdita di neuroni nella substantia nigra nei gangli della base comporta anomalie nel controllo dei movimenti, e la malattia di Alzheimer, in cui la perdita di neuroni nell’ippocampo e nella corteccia conduce a perdita delle capacità cognitive e a disturbi della memoria. C’è bisogno di un grande impegno di ricerca in questi campi perché la terapia farmacologica di queste malattie neurodegenerative consente di alleviare i sintomi ma non modifica l’andamento della malattia.

Cosa sappiamo della malattia di Parkinson?

Sappiamo, per esempio, che si tratta di una malattia complessa, quasi sempre correlata all’età e associata con una deficienza di dopamina. Si manifesta con segni e sintomi distintivi come la bradicinesia (ovvero rallentamento e limitazione dei movimenti), la rigidità muscolare, il tremore a riposo e compromissione dell’equilibrio.

Ci sono però anche altri segni come la perdita dell’olfatto, alterazioni del sonno, costipazione, depressione e ansia e deboli deficit cognitivi2 . Sappiamo anche che la malattia può dipendere dall’effetto combinato di fattori genetici e ambientali come, ad esempio, le sostanze chimiche tossiche (pesticidi e metalli pesanti) e sappiamo che alcuni stili di vita possono ridurre il rischio (buone pratiche igieniche, attività fisica e una dieta sana, ricca di frutta e verdura), indicando in queste buone pratiche un approccio per la prevenzione della malattia e un complemento non-farmacologico alla sua gestione3.

Quali farmaci possono alleviare i disturbi dei pazienti con malattia di Parkinson?

Una parte fondamentale della terapia farmacologica è costituita dal trattamento dei sintomi motori, una terapia basata principalmente sulla dopamina2.

Tra questi troviamo farmaci come levodopa, cioè il precursore metabolico della dopamina, probabilmente il farmaco più efficace per il trattamento di tutti i segni e sintomi della malattia di Parkinson. Una volta assunta, la levodopa arriva al cervello dove è convertita in dopamina ed è proprio quest’ultima la responsabile dell’efficacia terapeutica del farmaco.

La levodopa viene quasi sempre abbinata a carbidopa o benserazide, due sostanze utili a prevenire la trasformazione del levodopa in dopamina prima che arrivi al cervello, di conseguenza evitano gli effetti collaterali della dopamina.

Naturalmente ci sono anche altre sostanze utili nella malattia di Parkinson.

Tra queste si trovano alcune la cui azione è quella di bloccare gli enzimi che naturalmente sono deputati alla degradazione della dopamina nel cervello (chiamati monoamino ossidasi B o MAO-B, e catecol-O-metiltransferasi o COMT), rispettivamente selegilina e rasagilina, e tolcapone e entacapone.

Purtroppo, con il tempo si assiste a un fenomeno di riduzione dell’effetto della levodopa. Ropinirolo e pramipexolo, due farmaci che simulano la dopamina e la sua azione fisiologica, possiedono una durata d’azione molto superiore a quella della levodopa e sono pertanto utili per gestire le fluttuazioni dello stato motorio e, come la levodopa, alleviano i sintomi clinici della malattia di Parkinson.

Tra i farmaci per la malattia di Parkinson c’è anche un farmaco antivirale: l’amantadina. Questo farmaco, in passato utilizzato nel trattamento e nella profilassi dell’influenza di tipo A, possiede proprietà antiparkinson, soprattutto nelle forme iniziali e lievi o in aggiunta alla terapia con levodopa. Infine, la complessità del trattamento di questa patologia vede anche l’utilità di farmaci come clozapina e quetiapina, che alleviano la comparsa di allucinazioni e confusione indotte da levodopa21 o come la rivastigmina per trattare la demenza associata alla malattia di Parkinson o ancora l’uso di antidepressivi per la depressione legata alla malattia, o il trattamento dell’ipersalivazione con iniezioni di tossina botulinica o il glicopirrolato1 .

E cosa sappiamo invece sulla malattia di Alzheimer?

La malattia di Alzheimer rappresenta la causa più comune di deficit cognitivo o demenza negli individui sopra i 65 anni di età. Nella malattia di Alzheimer si osserva l’accumulo a livello cerebrale di particolari proteine, come la proteina A e la proteina tau, che esercitano un effetto tossico sui neuroni, e vi è anche un deficit del neurotrasmettitore acetilcolina, conseguente all’atrofia e alla degenerazione di neuroni colinergici sottocorticali.

Sono state identificate anche disfunzioni genetiche, responsabili per le forme di malattia a trasmissione autosomica dominante (insomma per l’ereditarietà della patologia) a esordio precoce, altre dette “di suscettibilità” perché non sono la causa scatenante ma aumentano il rischio di sviluppare la malattia di Alzheimer4 .

La malattia evolve secondo tre stadi principali: uno stadio cosiddetto “preclinico” nel quale si accumulano proteine A e tau ma senza sintomi evidenti. Un secondo stadio caratterizzato da perdita di memoria episodica e denominato di “lieve compromissione cognitiva” che ancora non pregiudica lo svolgimento delle normali funzioni giornaliere. Un terzo stadio in cui le capacità funzionali sono progressivamente perdute fino allo “stadio di demenza2,4 .

Che cosa offre la farmacologia per queste manifestazioni della patologia?

Anche in questo caso, come già visto in precedenza per la malattia di Parkinson, la terapia farmacologica mira ad alleviare i sintomi sia di tipo cognitivo sia comportamentale.

La terapia dei sintomi cognitivi si basa sul potenziamento della trasmissione colinergica (dovuta cioè all’acetilcolina) e rappresenta il trattamento cardine della malattia di Alzheimer.

Si usano farmaci che si comportano come inibitori delle colinesterasi, gli enzimi che, degradando l’acetilcolina, ne determinano anche la fine dell’azione come neurotrasmettitore. Donepezil, rivastigmina e galantamina sono tre inibitori delle colinesterasi ampiamente utilizzati come terapia di prima linea nei casi di disturbi cognitivi lievi o moderati. Hanno solitamente un effetto modesto e per lo più ritardano la progressione della malattia di 6 – 12 mesi. Ad integrazione, o come alternativa per trattare gli stadi severi di demenza si usa la memantina che agisce sulla neurotrasmissione operata da un altro neurotrasmettitore, il glutammato; anche la memantina semplicemente ritarda il peggioramento clinico2,4 .

Negli stadi intermedi della malattia, oltre al declino cognitivo, sono comuni i sintomi comportamentali e psichiatrici come ad esempio irritabilità e agitazione, paranoia e delirio, vagabondaggio, ansia e depressione, il cui trattamento dovrebbe essere preferibilmente di tipo non farmacologico.

Sono tuttavia disponibili anche alcuni farmaci tra cui gli stessi inibitori delle colinesterasi e la memantina che riducono alcuni di questi sintomi comportamentali. Tra i sintomi più fastidiosi vi è l’agitazione che può essere controllata con citalopram, un farmaco usato per la depressione maggiore e per gli stati d’ansia, o con farmaci antipsicotici come risperidone, olanzapina e quetiapina. Occasionalmente si può ricorrere alle benzodiazepine unicamente per controllare episodi acuti di agitazione: una terapia a lungo termine con benzodiazepine non è consigliabile perché possono peggiorare la funzione cognitiva2,4 .

Di tutto questo si parlerà ampiamente nel corso di simposi, tavole rotonde e letture di esperti in occasione del prossimo 40° Congresso Nazionale della Società Italiana di Farmacologia, dal 9 al 13 marzo 2021.

 

Riferimenti bibliografici e sitografici:


1 JAMA 2020; 323: 548-60. Doi: 10.1001/jama.2019.22360
2 Goodman & Gilman. Le basi farmacologiche della terapia. Ed. XIII Zanichelli, pagg. 343-355
3 Clin. Geriatr. Med. 2020; 36: 1-12. Doi: 10.1016/j.cger.2019.08.002
4 Med. Clin. N. Am. 2019; 103: 263-93. Doi: 10.1016/j.mnca.2018.10.009

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