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Osteoporosi

Prevenzione e terapia dell’osteoporosi: quali farmaci sono utili e cosa c’è di nuovo

Malattie cardiocircolatorie e metaboliche , Pediatria e invecchiamento
L’osteoporosi è una malattia delle ossa che comporta un aumentato rischio di frattura anche per traumi minimi, in particolare in alcune parti dello scheletro, tra cui vertebre, femore, polso, omero e caviglia. Esistono diverse forme di osteoporosi, tutte accomunate da una ridotta massa e da una alterazione della struttura delle ossa, che diventano ‘porose’ e fragili. Per mantenere il benessere delle ossa, prevenendo o curando l’osteoporosi, ci sono diverse opzioni di farmaci che si aggiungono alle modifiche dello stile di vita. In questo modo si evita l’insorgenza di fratture che possono avere conseguenze molto importanti per il paziente, sia in termini di mortalità che di disabilità.

L’osso è un tessuto dinamico in continuo rimodellamento.

Il tessuto osseo è formato da cellule (cellule osteoprogenitrici, osteoblasti, osteociti e osteoclasti) responsabili del processo di accrescimento e da una parte non cellulare costituita da matrice extracellulare e da minerali, che ne determinano la durezza e la compattezza.

Sebbene possa sembrare un tessuto statico, esso subisce un continuo rimodellamento, non solo nelle fasi della crescita ma durante tutto l’arco della vita. Le modifiche della struttura ossea sono influenzate dall’età, ma anche dall’alimentazione, dall’attività fisica e dalle condizioni cliniche generali.

Il rimodellamento, oltre a consentire l’accrescimento, permette anche di adattare la struttura dell’osso alle sollecitazioni esterne, sulla base del carico cui l’osso è sottoposto, ma anche di rispondere a stimoli ormonali, come quelli responsabili del mantenimento dell’omeostasi del calcio e del fosforo.

Il tessuto osseo contiene, infatti, questi elementi che possono essere rilasciati in caso di necessità per mantenere livelli ottimali nel sangue, sulla base dell’attività di controllo esercitata dal paratormone, dalla calcitonina e dalla vitamina D.

Quali meccanismi consentono di mantenere la struttura normale ossea?

I diversi tipi di cellule presenti nell’osso hanno differenti funzioni.

Gli osteoclasti sono le cellule responsabili della rimozione del tessuto scheletrico, cioè del suo riassorbimento, mentre gli osteoblasti sono deputati alla formazione di nuovo tessuto, che avviene attraverso la deposizione su nuova matrice della componente minerale, con conseguente calcificazione.

L’invecchiamento fisiologico è caratterizzato da uno squilibrio tra l’attività di queste cellule, a favore degli osteoclasti, a cui concorrono diversi fattori, tra cui carenze dietetiche, ridotta attività fisica, deficit di ormoni sessuali e vitamina D, con conseguente perdita di massa ossea che può portare allo sviluppo di forme di osteoporosi senile e post-menopausale.

Esistono diverse forme della malattia?

Si. Oltre alle forme cosiddette primarie di osteoporosi, conseguenti all’invecchiamento e alla menopausa, esistono forme secondarie ad altre condizioni patologiche o all’uso di farmaci.

Tra le malattie associate ad osteoporosi troviamo malattie endocrine, che causano anomalie in eccesso o in difetto di ormoni che hanno effetti sul tessuto osseo (ipogonadismo, sindrome di Cushing, iperparatiroidismo primitivo e secondario, deficit dell’ormone della crescita), le sindromi da malassorbimento e le malattie neuro-muscolari con ridotta capacità motoria.

Tra i farmaci ricordiamo che in particolare i glucocorticoidi e le terapie ormonali di deprivazione estrogenica ed androgenica favoriscono la fragilità ossea.

Ci sono poi fattori genetici individuali e comportamentali (come fumo, alcol, alimentazione e attività fisica) che contribuiscono, inoltre, a determinare il rischio di sviluppare osteoporosi.

È possibile mantenere il benessere delle ossa ed evitare di sviluppare l’osteoporosi?

La prevenzione è fondamentale. Infatti, lo sviluppo della malattia si può prevenire – e poi rallentare - agendo sui fattori di rischio non genetici, quindi modificabili. In particolare, un’alimentazione corretta, con un adeguato apporto di calcio, soprattutto nelle fasi di crescita, è fondamentale per garantire una massa ossea ottimale, insieme con la presenza di normali livelli di vitamina D, che favorisce l’assorbimento del calcio dagli alimenti.

La sintesi della vitamina D è garantita da un’adeguata esposizione quotidiana al sole, tuttavia la capacità di sintetizzarla si riduce con l’età e un apporto esterno con farmaci a base di vitamina D diventa indispensabile.

Anche lo stile di vita contribuisce a mantenere le ossa in buona salute. Una regolare attività fisica è importante, essendo in grado di modulare il rimodellamento osseo perché favorisce la neoformazione rispetto al riassorbimento. Eliminare, infine, i fattori dannosi, come il fumo e l’alcol, contribuisce a mantenere il benessere delle ossa.

La prevenzione risulta efficace soprattutto se tutte queste buone abitudini vengono praticate fin dalle fasi di crescita. Ciò permette di raggiungere un adeguato picco di massa ossea, un parametro che corrisponde alla quantità di tessuto minerale osseo alla fine dell’accrescimento: il suo valore è direttamente correlato con la resistenza dell’osso e inversamente correlato con l’insorgenza delle fratture. Esso rappresenta, quindi, un fattore protettivo importante contro il rischio di frattura nelle età successive.

Mi hanno diagnosticato l’osteoporosi: che trattamenti sono indicati?

In questo caso, alle modifiche dello stile di vita, è necessario aggiungere una terapia farmacologica appropriata. In primo luogo, è necessario escludere un’osteoporosi secondaria, per la quale può essere sufficiente risolvere la causa scatenante, quindi patologie o farmaci.

Riguardo l’osteoporosi primaria, i trattamenti farmacologici possono rallentarne o arrestarne la progressione. I farmaci anti-osteoporotici agiscono sul rimodellamento ristabilendo il giusto bilanciamento tra il riassorbimento e la neoformazione ossea, diminuendo e/o stimolando, rispettivamente, questi due processi.

Tutti i farmaci si sono dimostrati utili nel ripristinare la massa ossea e nel ridurre il rischio di fratture. La scelta di utilizzare un farmaco piuttosto che un altro dipende dal rischio di fratture del singolo paziente e dalla sicurezza del trattamento.

I farmaci cosiddetti “anti-riassorbitivi”

Abbiamo a disposizione farmaci che agendo sugli osteoclasti riducono l’eccessivo riassorbimento osseo. I farmaci più utilizzati per il trattamento dell’osteoporosi sono i bifosfonati (alendronato, risedronato, acido zoledronico, ibandronato). A questa classe di medicinali appartengono diverse molecole, che si differenziano per potenza anti-riassorbitiva, via di somministrazione e durata d’azione; quest’ultima caratteristica condiziona il numero di somministrazioni necessarie e di conseguenza l’aderenza del paziente alla terapia, fattore fondamentale per la buona riuscita del trattamento.

Un farmaco molto potente, solitamente di seconda scelta, è il denosumab, un anticorpo monoclonale che inibisce l’attività demolitiva degli osteoclasti bloccando il legame di una molecola chiamata RANKL (Receptor Activator of Nuclear factor Kappa-B Ligand) al suo recettore RANK (Receptor Activator of Nuclear factor Kappa-B); denosumab interrompe quest’interazione e, di conseguenza, l’attivazione e la sopravvivenza degli osteoclasti.

I modulatori selettivi del recettore estrogenico (SERM) rallentano il turnover osseo e aumentano la densità minerale ossea agendo in modo simile agli estrogeni. Questi farmaci, rappresentati da raloxifene e bazedoxifene, agiscono come agonisti estrogenici (cioè attivano i recettori per gli estrogeni) in alcuni tessuti, come lo scheletro in cui promuovono l’attività anti-riassorbitiva senza, però, stimolare gli stessi recettori nella mammella e nell’utero; questo consente di ridurre il rischio di insorgenza di neoplasie in questi siti.

E gli agenti anabolici?

Sono farmaci che stimolano la formazione di nuovo osso, aumentando la densità minerale ossea. Al momento, l’unico farmaco che promuove esclusivamente l’attività di neoformazione ossea è il teriparatide, analogo del paratormone, utilizzabile solo in prevenzione secondaria, quindi solo in pazienti che abbiano già avuto una o più fratture osteoporotiche.

Altri tipi di trattamenti

Nei pazienti con osteoporosi grave e senza alternative terapeutiche è possibile utilizzare il ranelato di stronzio, un farmaco che svolge sia un’azione inibitoria sugli osteoclasti sia un’azione stimolante sugli osteoblasti. Nel paziente con fratture, infine, oltre alla terapia farmacologica di prevenzione secondaria è necessario agire in acuto con intervento chirurgico e opportuna riabilitazione.

In caso di osteopenia o di osteoporosi non grave, potrebbe essere sufficiente un supplemento di calcio e vitamina D. Nei pazienti con osteoporosi conclamata, essi sono, comunque, generalmente abbinati al trattamento farmacologico del quale migliorano l’efficacia.

I farmaci per l’osteoporosi nel SSN

Il trattamento farmacologico dell’osteoporosi è stato regolamentato dall’AIFA, che ha definito con la Nota 79 i criteri clinici secondo cui è possibile utilizzare i medicinali per la prevenzione primaria o secondaria delle fratture. La nota stabilisce quali sono i farmaci di prima scelta, e quelli di seconda e terza scelta, sulla base del numero di fratture, del valore della densità ossea, del trattamento prolungato con cortisonici, dell’uso di farmaci per tumore della mammella o della prostata.

Inoltre, recentemente è stata anche elaborata una nota specifica, la Nota 96, per i farmaci contenenti vitamina D, che limita la loro prescrizione a carico del SSN a particolari categorie di pazienti.

Esistono trattamenti innovativi?

Recentemente è stato autorizzato da FDA e da EMA, le due agenzie regolatorie USA e Europea, un nuovo medicinale per il trattamento delle donne con osteoporosi grave post-menopausale ad alto rischio di frattura, al momento non ancora disponibile in Italia.

Si tratta di un anticorpo monoclonale, il romosozumab, che lega una proteina, la sclerostina e, come conseguenza, aumenta la formazione di nuovo osso e riduce il riassorbimento osseo. Gli studi hanno mostrato un notevole e rapido effetto sulla massa ossea, con conseguente riduzione del rischio di frattura. Tuttavia, questo effetto diminuisce dopo 12 somministrazioni mensili. Successivamente, essendo l’osteoporosi una malattia cronica, può essere opportuno intraprendere un trattamento anti-riassorbitivo standard.

 

Riferimenti bibliografici:

https://www.aifa.gov.it/documents/20142/0/Determinazione_446-2017_agg_nota79.pdf

https://www.aifa.gov.it/documents/20142/1030827/Determina_n.1533_2019_Nota96.pdf

Saag KG, Petersen J, Brandi ML, Karaplis AC, Lorentzon M, Thomas T, Maddox J, Fan M, Meisner PD, Grauer A. Romosozumab or Alendronate for Fracture Prevention in Women with Osteoporosis. N Engl J Med. 2017 Oct 12;377(15):1417-1427. doi: 10.1056/NEJMoa1708322. Epub 2017 Sep 11. PMID: 28892457.