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Gotta mano

L’artrite gottosa: basta la dieta o servono farmaci per la cura della gotta?

Infiammazione e Dolore, Malattie a base immunitaria
La gotta, o artrite gottosa, è una patologia caratterizzata da attacchi molto dolorosi di artrite, ovvero un’infiammazione alle articolazioni. Un tempo, la gotta veniva chiamata la “malattia dei re”, perché si sviluppava nei ceti ricchi, che avevano accesso ad una dieta ipercalorica accompagnata da un eccessivo uso di alcolici. Oggi le evidenze scientifiche dimostrano che il controllo della dieta non è sufficiente a fermare gli attacchi di gotta, rendendosi necessaria una terapia con farmaci specifici. Vediamo insieme quali.

Cos’è che causa la gotta?

La vecchia definizione di “malattia dei re” non spiega correttamente le cause della gotta che non dipende solo da una dieta ipercalorica.

La gotta è, infatti, una patologia metabolica causata da iperuricemia, ovvero un eccesso di acido urico nel sangue, che determina la precipitazione di cristalli di sali dell’acido urico nei tessuti senza vasi sanguigni (avascolari) o poco vascolarizzati (ad esempio: cartilagine, tendini, articolazioni o tessuti freddi come i lobi delle orecchie).

Questi accumuli di acido urico, chiamati tofi, richiamano un tipo particolare di cellule del sistema immunitario – i macrofagi – che riconoscono i cristalli di acido urico come corpo estraneo e attivano una risposta infiammatoria che causa il dolore.

Gli attacchi acuti sopraggiungono generalmente con dolore notturno localizzato a livello dei tofi, dai quali può fuoriuscire un materiale bianco e pastoso, formando delle vere e proprie ulcere.

Quali conseguenze se la gotta non viene trattata? 

A prescindere dal dolore, durante gli attacchi acuti, se la gotta non viene trattata si possono venire a creare delle vere e proprie deformazioni e disfunzioni alle articolazioni. Altra conseguenza della gotta, in circa il 14% dei pazienti, è la calcolosi renale o nefrolitiasi.1

È sufficiente un controllo della dieta per curare la gotta?

Prima di passare ad un rimedio con terapia farmacologica, il medico prescriverà una dieta povera di alimenti che contengono sostanze che possono portare alla generazione dell’acido urico come le purine.

Tra questi alimenti troviamo: pesce azzurro (sarde, acciughe, aringhe), frattaglie (fegato, animelle, rognone, cervello), carni (estratti e sughi inclusi), pollame, crostacei, salumi, legumi, asparagi, spinaci, frutta a guscio, funghi e cavolfiori.

È necessario evitare anche il consumo di alcol perché inibisce l’eliminazione dell’acido urico, che avviene attraverso l’urina. Dovrebbe essere limitato anche il consumo di bevande e cibi ricchi di fruttosio, responsabile della ritenzione dell’acido urico, come ad esempio: cibi e bevande con dolcificanti, frutta molto zuccherina (cachi, fichi, uva, mandarini e banane) o conservata (marmellata, candita, sciroppata ecc).

Purtroppo, la dieta povera di purine non è sempre efficace nel contrastare l’iperuricemia, rendendosi necessaria la terapia farmacologica.

Allopurinolo: un rimedio per prevenire gli attacchi di gotta.2

La terapia farmacologica, necessaria per abbassare l’uricemia, viene consigliata per prevenire gli attacchi acuti e il farmaco di prima linea è l’allopurinolo. Viene prescritto qualora il soggetto abbia iperuricemia (soggetto iperuricemico) con storia clinica di attacchi di gotta.

Questo farmaco è efficace nell’abbassare i livelli di acido urico nel sangue quando viene associato ad una dieta povera di purine (i cibi elencati di sopra) e ricca di acqua (il soggetto è invitato a bere almeno 2 litri di acqua al giorno).

La terapia con allopurinolo è una terapia cronica, generalmente ben tollerata, anche se può causare alcuni effetti collaterali, a livello gastrointestinale, come nausea, vomito e diarrea.

La dose corretta di allopurinolo è quella che permette di raggiungere un livello di uricemia uguale o inferiore ai 6 mg/dl e viene stabilita dal medico in base alle caratteristiche del paziente.

Si possono assumere altri farmaci durante la terapia cronica con allopurinolo?

I pazienti in cura con allopurinolo devono fare attenzione a diverse interazioni con altri farmaci, come i salicilati (aspirina), anti-ipertensivi ACE-inibitori (captopril, ramipril) e diversi diuretici

Nel caso di intolleranza, esiste una alternativa all’allopurinolo?

Qualora, il paziente non tolleri l’allopurinolo, oggi vi è a disposizione un altro farmaco, il febuxostat, che agisce con lo stesso meccanismo, cioè inibendo l’enzima xantina ossidasi responsabile della sintesi dell’acido urico.

Questo farmaco è generalmente ben tollerato, tuttavia può presentare alcuni effetti collaterali come: emicrania, nausea e a volte anomalie riscontrabili nelle analisi cliniche relative alla funzionalità epatica.

Il febuxostat è controindicato nei pazienti con patologie cardiovascolari (ictus, infarto, problemi cardiaci) o disfunzioni epatiche. 3

Esistono altri farmaci per abbassare i livelli di acido urico nel sangue?2

Si, si tratta di farmaci che favoriscono l’eliminazione dell’acido urico e per questo chiamati uricosurici.

Appartengono a questa categoria il probenecid e il losartan. Questi farmaci sono indicati qualora il paziente non tolleri sia l’allopurinolo che il febuxostat, e in presenza di tofi.

La somministrazione di allopurinolo e febuxostat contemporaneamente agli uricosurici è sconsigliata a causa delle interazioni sfavorevoli tra le due classi di farmaci.

E se, nonostante la terapia, si presenta un attacco acuto di gotta, quali farmaci possono aiutare?2

Nonostante la terapia ipouricemizzante, gli attacchi acuti di gotta possono ripresentarsi, seppur con minor frequenza. In tal caso i farmaci per gli attacchi acuti hanno la funzione di spegnere l’infiammazione e il dolore.

Il farmaco che è stato usato per anni per curare la gotta è la colchicina, un medicamento che in 12-24 ore sviluppa effetti antidolorifici e antinfiammatori. La colchicina può essere prescritta a dosi più basse anche tra un attacco e un altro, o per una profilassi a lungo termine. Questo farmaco non modifica i livelli sierici di acido urico che devono essere mantenuti bassi con i farmaci uricosurici. Tra gli effetti collaterali della colchicina si annovera la diarrea, seppur in forma non grave.

Per il trattamento dell’attacco acuto sono utili i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), fatta eccezione per i salicilati e tolmetina che non sono efficaci per gli episodi di gotta acuta.

I più utilizzati sono l’indometacina o, in sua sostituzione, il naprossene, l’ibuprofene e il celecoxib. Quest’ultimo è molto efficace nell’artrite gottosa, ma è controindicato in caso di concomitanti patologie cardiovascolari.

Gli effetti collaterali della maggior parte dei FANS sono principalmente problemi gastrointestinali e ulcere gastriche, che si riscontrano in misura minore nel caso di FANS di nuova generazione, come ad esempio celecoxib. Superato l’attacco acuto di gotta, si può abbassare la dose sia dei FANS sia della colchicina e co-somministrare l’allopurinolo o il febuxostat, in modo da tenere bassi i livelli di acido urico e diminuire la frequenza degli attacchi acuti.

Se non posso assumere i farmaci antinfiammatori non steroidei, cosa posso usare per il trattamento acuto della gotta?4

In questo caso, si può usare un corticosteroide, il prednisolone assunto per via orale e per breve tempo (4 giorni), o tramite iniezione nella sede dell’attacco acuto. Il prednisolone può essere la scelta ottimale per il trattamento della gotta, nel caso i FANS non siano ben tollerati o nel caso ci siano controindicazioni per il loro utilizzo.

Il prednisolone è efficace anche se somministrato per un breve periodo, una accortezza che permette di evitare gli effetti indesiderati tipici dell’uso prolungato dei corticosteroidi, come ad esempio gli effetti sull’umore, sul metabolismo e soprattutto l’immunosoppressione

A chi mi rivolgo nel caso di gotta, al nutrizionista o ci sono medici specialisti?

Nel caso della gotta, il nutrizionista potrà solo aiutare a creare una dieta di supporto alla terapia farmacologica. Chi, invece, ha la possibilità di fornire un aiuto è il medico di famiglia che prescrive tutti i farmaci necessari, di norma a fronte di una diagnosi e opportune indicazioni da parte di diversi specialisti, come il medico di medicina interna, l’endocrinologo o il reumatologo.

La gotta è, a tutti gli effetti, una patologia reumatica che, per una cura efficace, prevede l’utilizzo di farmaci sia per la prevenzione che per il trattamento degli attacchi.

Limitarsi ad una dieta a basso tenore di purine e al trattamento degli attacchi acuti, senza abbassare e monitorare i livelli di acido urico, mette i pazienti a rischio di diverse conseguenze e complicazioni.

Ridurre la gotta a uno stile di vita scorretto (dieta ipercalorica, eccesso di alcol) è una semplificazione che non permette di affrontare in modo adeguato il suo controllo. La causa della gotta, per il 70% è legata a componenti genetiche, responsabili dell’aumento dei livelli di acido urico nel sangue. Va da sé che un adeguato stile di vitadieta in particolare – può aiutare ma da solo non è sufficiente a controllare questa patologia senza il ricorso all’uso dei farmaci specifici. 5,6

 

Riferimenti bibliografici e sitografici:

1 Landgren A. J., Jacobsson L. T. H., Lindström U. et al. Incidence of and risk factors for nephrolithiasis in patients with gout and the general population, a cohort study. Arthritis Res Ther. 2017; 19: 173. doi: 10.1186/s13075-017-1376-z

2 Farmaci del Metabolismo/Anti-iperuricemici e Antigottosi, a cura dei Proff. M. Carruba, A. Corsini, A. Mugelli, F. Rossi. Farmacologia - Principi di base e applicazioni terapeutiche di Rossi - Cuomo – Riccardi. IV edizione. Minerva Medica

3 Nota AIFA - https://www.aifa.gov.it/-/nota-informativa-importante-su-adenuric-febuxosta-1 

4 Hudson Rainer T., Cheng C.H, Janssens H.J. E. M et al. Oral Prednisolone in the Treatment of Acute Gout: A Pragmatic, Multicenter, Double-Blind, Randomized Trial. Ann Intern Med. 2016 Apr 5;164(7):464-71. doi: 10.7326/M14-2070.

5 Bleyer A.J. & Hart T.C. et al. Genetic factors associated with gout and hyperuricemia. Adv Chronic Kidney Dis . 2006 Apr;13(2):124-30. doi: 10.1053/j.ackd.2006.01.008.

6 Tin A., Marten J., Halperin Kuhns V.L. et al. Target genes, variants, tissues and transcriptional pathways influencing human serum urate levels. Nat Genet. 2019 Oct;51(10):1459-1474. doi: 10.1038/s41588-019-0504-x.