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I farmaci per il glaucoma, il ladro silenzioso della vista

4 febbraio 2021

I farmaci per il glaucoma, il ladro silenzioso della vista
Il glaucoma è una patologia caratterizzata da un danno al nervo ottico. Il glaucoma, per le sue caratteristiche, è definito come il ladro silenzioso della vista. Se non diagnosticato e trattato in tempo, il glaucoma può portare alla perdita irreversibile della vista. Oggi abbiamo a disposizione farmaci utili ma è necessaria una stretta collaborazione tra paziente ed oculista per una maggiore efficacia della terapia.

Cosa è il glaucoma?

Esistono molte forme di glaucoma, le più comuni sono il glaucoma ad angolo aperto e il glaucoma ad angolo chiuso, entrambe associate ad un aumento della pressione intraoculare, causato dallo sbilanciamento tra la produzione e il drenaggio dell’umore acqueo, ma con sintomi differenti.1 

Il glaucoma ad angolo chiuso è una condizione acuta, con sintomi evidenti come dolore e arrossamento oculare, riduzione repentina della vistavisione di aloni coloratimal di testanausea e vomito. Il glaucoma ad angolo chiuso è una condizione d’emergenza medica, che necessita l’accesso al pronto-soccorso.

Al contrario, nel glaucoma ad angolo aperto, la pressione intraoculare aumenta senza alcun sintomo avvertito dal paziente. Questo vuol dire che, la pressione intraoculare elevata e altri fattori (infiammazione, stress-ossidativo, fattori genetici, comorbidità) inducono un malfunzionamento cronico dei neuroni della retina, che spesso precede l’aumento della pressione intraoculare e che passa inosservato con il tempo, concludendosi con un danno al nervo ottico.2 

Nel caso del glaucoma ad angolo aperto, il campanello di allarme per l’oculista è un aumento della pressione intraoculare al di sopra di 21 mmHg (una pressione nella norma oscilla tra 10 e 21 mmHg). Inoltre, tra i pazienti con glaucoma ad angolo aperto si riscontra anche una certa percentuale (30% in media) di soggetti che hanno danni al nervo ottico ma pressione intraoculare normale (glaucoma senza-ipertensione).3 

Questi pazienti, definiti normotesi, beneficiano degli stessi farmaci che vengono utilizzati dai pazienti che hanno elevati livelli di pressione intraoculare.4 In questo articolo ci concentreremo sui farmaci per il glaucoma ad angolo aperto.

Quali sono le condizioni che espongono a maggior rischio per lo sviluppo del glaucoma?

La familiarità, cioè avere un parente prossimo affetto da glaucoma, è una di queste condizioni ma lo sono anche i disturbi di rifrazione della vista come la miopia, la presbiopia o l’ipermetropia, le lesioni oculari, l’assottigliamento della cornea o del nervo ottico, o anche l’età superiore ai 40 anni o addirittura l’appartenenza ad una particolare popolazione (africana, asiatica, ispanica).

Ci sono poi anche patologie che espongono al rischio, come il diabete, l’emicrania, l’ipertensione arteriosa, o alterazioni cardio-circolatorie e anche l’uso cronico di alcuni farmaci (corticosteroidi).

L’innalzamento della pressione intraoculare è il principale fattore di rischio, che può essere tenuto sotto controllo con visite periodiche dall’oculista e soprattutto con i farmaci a disposizione. Dopo una certa età, è raccomandabile fare periodicamente un check-up oculistico completo: una visita ogni due anni dopo i 40 anni, e una visita annuale dopo i 65 anni d’età.

Quale ruolo svolgono i farmaci nel trattamento del glaucoma?

Il primo scopo della terapia del glaucoma, e anche il più importante, è quello di abbassare la pressione intraoculare, che consente di arrestare o rallentare la progressione della malattia, preservando la funzione visiva.

Infatti, è stato dimostrato che per ogni unità di pressione ridotta si riduce del 10% il rischio di sviluppo e/o di progressione del glaucoma.5 I farmaci per il trattamento del glaucoma agiscono in due modi: bloccando la produzione dell’umore acqueo o aumentando il suo drenaggio. In entrambi i casi si ottiene un abbassamento dei valori della pressione intraoculare.6

Quali sono questi farmaci?

Tra gli inibitori della produzione dell’umore acqueo vi sono il timololo (classe dei beta-bloccanti) e la dorzolamide (classe degli inibitori dell’anidrasi carbonica).

Invece, i promotori del drenaggio dell’umore acqueo sono il latanoprost (analoghi delle prostaglandine), la brimonidina (alfa-2 agonista) e la pilocarpina (miotico).

Di recente sono disponibili in Italia colliri con meccanismi d’azione in parte nuovi rispetto ai vecchi farmaci: il latanoprostene bunod e il netarsudil.7 

Il latanoprostene bunod è un analogo delle prostaglandine che, rilasciando una piccola quantità di monossido d’azoto, abbassa la pressione intraoculare favorendo il drenaggio dell’umore acqueo.

Anche il netarsudil riduce la pressione intraoculare, rimodellando il filtro di drenaggio dell’umore acqueo, promuovendone il deflusso.

Come si usano questi farmaci?8

Quasi tutti i farmaci a disposizione dell’oculista, e quindi del paziente malato di glaucoma, sono formulati come dei colliri e sono applicati direttamente sull’occhio. Fa eccezione a questa modalità di somministrazione il trattamento del glaucoma ad angolo chiuso, una condizione d’emergenza che essendo associata a valori di pressione intraoculare elevatissimi (40-80 mmHg), richiede la somministrazione dei farmaci per via orale o endovenosa.

Per quanto tempo dovrò usare i farmaci per il glaucoma ad angolo aperto?

Il glaucoma ad angolo aperto è una condizione cronica, pertanto il paziente dovrà usare il collirio ogni giorno, anche più volte al giorno, per tutta la vita, secondo le indicazioni ricevute dallo specialista. Talvolta, il paziente dimentica l’applicazione del collirio o trova fastidioso e scomodo doverlo usare più volte al giorno, ma la scrupolosa osservanza della prescrizione ricevuta è fondamentale per l’efficacia del trattamento.

È quindi molto importante che si stabilisca un rapporto di fiducia reciproco tra paziente e oculista per poter raggiungere l’obiettivo di abbassare la pressione intraoculare e quindi rallentare la progressione del glaucoma.

Può succedere che il paziente usi più di un collirio?

Si, succede anche abbastanza spesso. L’oculista, generalmente, segue uno schema decisionale a più fasi, iniziando con la prescrizione di un unico farmaco, scelto tra quelli che permettono un abbassamento consistente della pressione intraoculare, come il timololo o il latanoprost, considerati come farmaci di prima scelta.8

Nel caso in cui non si raggiunga l’abbassamento desiderato della pressione intraoculare, l’oculista può procedere con la sostituzione del farmaco, oppure può prescrivere un collirio che contiene due principi attivi in una combinazione fissa, alla quale può essere aggiunto un terzo farmaco, in caso di necessità. Nel caso in cui la combinazione, il cambio della combinazione, o l’aggiunta di un terzo farmaco non funzionino, l’oculista potrebbe proporre come ultima alternativa l’intervento chirurgico.

I colliri possono avere effetti indesiderati?

La somministrazione dei farmaci per il glaucoma tramite colliri fa sì che essi siano ben tollerati, avendo effetti indesiderati generalmente limitati a livello locale, ad esempio arrossamentoprurito e sensazione di corpo estraneo nell’occhio.

Può però capitare che piccole quantità della soluzione possano finire in bocca, tramite un passaggio chiamato dotto naso-lacrimale, e da qui nello stomaco e nell’intestino. Questo fatto, sebbene di importanza limitata, può portare a possibili effetti indesiderati di piccola entità.8 

Per esempio, il latanoprost, a livello locale, può causare colorazione dell’iride negli occhi chiariallungamento delle ciglia, ma anche asma se deglutito. Il timololo, invece, a livello locale può causare secchezza oculare, e i beta-bloccanti come il timololo, col rischio di essere ingeriti, sono controindicati nei pazienti che soffrono di broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), diabete o di problemi cardiaci.

Come devo usare i colliri per il glaucoma? Posso sospendere l’uso del collirio?9

Per preservare la funzione visiva è fondamentale che il paziente segua scrupolosamente le indicazioni dell’oculista, attenendosi ai tempi e modi indicati dallo specialista. Ci sono poi alcune questioni pratiche che è bene conoscere. Per esempio, non si deve somministrare il collirio mentre si indossano le lenti a contatto, che potranno essere riposizionate non prima di 15 minuti dall’ultima goccia somministrata.

Se il collirio è una sospensione è necessario agitare la boccetta per qualche secondo prima di instillare le gocce. Se sono stati prescritti due colliri (ad esempio A e B), bisogna mettere prima il collirio A, aspettare 5 minuti e poi procedere con il collirio B.

Per evitare che il collirio possa essere deglutito, alla fine della instillazione, si può fare una leggera pressione (per 30-60 secondi) con una garza sterile nell’angolo interno dell’occhio, vicino al naso. Per facilitare la corretta somministrazione nel corso della giornata, l’oculista potrà suggerire al paziente l’uso di una sveglia o di una specifica applicazione del proprio telefono cellulare.

La vista è un bene prezioso!

La vista è un bene prezioso, è il senso che dà sicurezza e consapevolezza di sé e di ciò che ci circonda, quindi è necessario fare tutto il possibile per preservarla. Nel caso del glaucoma, abbiamo molte informazioni che ci permettono di individuare precocemente i fattori e le problematiche alla base di questa patologia.

Abbiamo farmaci efficaci, capaci di arrestare o rallentare la progressione del glaucoma, ma solo se utilizzati correttamente e scrupolosamente secondo le indicazioni dell’oculista. Infine, la ricerca scientifica si sta occupando di capire sempre meglio questa patologia, la diagnosi e le strategie terapeutiche più opportune.

 

Riferimenti bibliografici e fonti web autorevoli

1 Sito “American Accademy of Ophthalmology” 

2 Ventura L.M. et al The relationship between retinal ganglion cell function and retinal nerve fiber thickness in early glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006 Sep;47(9):3904-11. doi: 10.1167/iovs.06-0161.

3 Lee JWY. et al. Latest Developments in Normal-Pressure Glaucoma: Diagnosis, Epidemiology, Genetics, Etiology, Causes and Mechanisms to Management. Asia Pac J Ophthalmol (Phila). Nov-Dec 2019;8(6):457-468. doi: 10.1097/01.APO.0000605096. 48529.9c.

4 Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group et al. The effectiveness of intraocular pressure reduction in the treatment of normal-tension glaucoma. Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group. Am J Ophthalmol. 1998 Oct;126(4):498-505. doi: 10.1016/s0002-9394(98)00272-4.

5 Gordon P.S. et al. Long-term PERG monitoring of untreated and treated glaucoma suspects. Doc Ophthalmol. 2020 Oct;141(2):149-156. doi: 10.1007/s10633-020-09760-5

6 Bucolo C. et al. Controversies in Glaucoma: Current Medical Treatment and Drug Development. Curr Pharm Des. 2015;21(32):4673-81. doi: 10.2174/ 1381612821666150909095553.

7 Bucolo C. et al. Novel Therapeutics in Glaucoma Management. Curr Neuropharmacol. 2018;16(7):978-992. doi: 10.2174/ 1570159X15666170915142727.

8 Farmaci degli Organi di Senso, a cura del Prof F. Drago. Farmacologia - Principi di base e applicazioni terapeutiche di Rossi - Cuomo – Riccardi. IV edizione. Minerva Medica.

9 Linee guida dell’European Glaucoma Society

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